【記載例】 様 式 第 １ 号（ 第 ４ 条 関 係 ） 【無料貸与申請用】 【 ※ JA 端 末 設 置 者 は 記 入 し な い 】 白石町防災行政無線緊急放送端末機貸与申請書 提出日を記入 平成２８年１０月２５日 申請者の住所、氏名を記入 白石町長 田 島 健 一 様 （世帯主又は代表者） 住所 白石町大字福田１２４７ 申請者氏名 防災 番地１ 一朗 印 白 石 町 防 災 行 政 無 線 緊 急 放 送 端 末 機 の 貸 与 を 希 望 す る た め 、白 石 町 防 災 行 政 無 線緊急放送端末機管理規程第４条第 1 項の規定により申請します。 端末機の設置場所を記入 記 （アパート・集合住宅は部屋番号まで） 〒８４９－１１９２ 設 置 場 所 白石町大字 福田１２４７ （アパート名 S ハイツ ふ り が な ぼうさい 世 帯 主 氏 名 又は 代 表 者 氏 名 防災 固定電話番号 備 A棟 いちろう ０９５２ （ ― 五反田 ） 番地 １０１号 ） 氏名・ふりがなを記入 一朗 携 番号 号（ （連 連絡絡先先）） ７ １ ０ １９ １０ 携帯 帯番 該当するサービスに 加入の有・無を〇囲み 地区名（ （世帯主又は代表者） ８４ １２３４ ） ７１１１ ― １２３４ 電話番号は固 定・携 帯 両 方 お 持ちの方は い ずれも記入 ケ ー ブ ル テ レ ビ・ケ ー ブ ル プ ラ ス 電 話・ケ ー ブ ル イ ン タ ー ネットのいずれかの加入の有無 考 有 ・ 無 ※工事内容が加入の有無で異なるため、記入ください ※本書は、地区駐在員が取りまとめたうえで、町に提出することになります。 ※ 本 書 面 に 記 載 い た だ い た 個 人 情 報 に つ い て は 、緊 急 放 送 端 末 機 の 設 置 に 係 る 業 務以外には利用しません。 【問い合わせ先】 白石町役場 総務課危機管理・防災係 ℡ 0952-84-7111 【記載例】 緊急放送同意書 【 ※ JA 端 末 設 置 者 の み 記 入 す る 】 白石町長 田島健一 殿 佐賀県農業協同組合 常務理事 久賀 信 殿 私 の 住 居 に 設 置 し て い る Ｊ Ａ 告 知 放 送 端 末 機 へ 、白 石 町 が 発 信する緊急災害情報を送信されることに同意します。 提出日を記入 平成２８年１０月２５日 世帯主又は代表者の住所・氏名・電話番号を記入 住 所 白石町大字福田１２４７番地１ 世帯主又は代表者氏名 電話番号 防 災 ０９５２ ( ８４ ) 一 朗 印 ７１１１ 固定電話をお持ちの方は固定電話番号をお書きください 注：ＪＡ告知放送端末機を撤去されますと、農事放送等農協から発信さ れる情報は受信できなくなります。 町が貸与する緊急放送端末機では農協からの放送は受信できませので くれぐれもご注意ください。 ※ ＪＡ告知放送端末機の設置場所が母屋以外である、作業場である等の 理由で緊急放送用に適さない場合は、下記の追加設置調査希望に〇を つけてください。後日、工事発注業者よりご連絡差し上げ、ＪＡ告知 放送端末機の設置場所を確認に伺います。（住居外設置されており、 追加設置が必要と判断される場合のみ、町の緊急放送端末機を無償設 置します。）なお、追加を希望される場合も上記、同意書への署名・ 押印はお願いいたします。 追加設置調査を希望する 緊急放送用に適さない場所 に設置されており、町から の追加設置を希望するた め、調査を行ってほしい場 合は〇囲み
© Copyright 2024 ExpyDoc
