記入例(PDF:70KB)

記入例
組合員資格得喪通知書
平成○年○月○日
（※提出する日）
筑後川土地改良区理事長　殿
現資格者
住所
現資格者死亡の場合、
捺印は不要です。
（住所・氏名は必須）
氏名
新資格者
㊞
住所
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
㊞
新資格者の生年月日
大正　年　月　日
昭和　年　月　日
平成　年　月　日
下記事項により組合員資格を得喪してので土地改良法第４３条１項の規定により
通知します。
※台帳地番面積確認の上記入して下さい。
1．資格得喪の対象たる土地
事業区
市町
大字
字
地目
地番
面積（㎡）
・売買
２．資格得喪の原因及び時期
（１）原因
○
○
の
為
・死亡
・賃貸
（２）時期
○
年
○
月
○
日
・利用権の設定
など
関係地区総代氏名
㊞
※総代さんの署名・捺印が必ず必要です。

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