様式第２号（第５条関係） Ｎｏ． 利用者名 総合事業・介護予防サービス・支援計画表 小金井 計画作成（変更）日 様 計画作成者 【健康状態について：主治医意見書等を踏まえた留意点】 チェックリス ト 作成時 氏名 運動器の 機能向上 6か月後 現在の状況について いずれかに○ を付けて下さ い 運動・移動について 1 自宅内を転倒の不安なく歩くことができますか はい はい 2 屋外を安全に歩くことができますか はい 15分くらい続けて歩けますか 3 4 階段などの段差を何もつかまらずのぼれますか はい はい 5 交通機関を利用して出かけていますか 日常生活（家庭生活）について はい 6 食事の用意は自分でしていますか はい 洗濯を自分でしていますか 7 はい 整理整とんや掃除を自分でしていますか 8 はい 9 日用品の買い物を自分でしていますか 10 預貯金の出し入れや支払いを自分でしていますか はい 社会参加、対人関係・ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝについて はい 11 1週間に1回以上外出していますか はい 家族や友人と1日1回以上話をしていますか 12 はい 13 趣味や楽しみで続けていることがありますか 14 地域活動で何か参加していることはありますか はい 15 テレビ・新聞など社会の出来事に関心があります はい 健康管理について はい 16 健康であると思いますか はい 定期的に受診していますか 17 はい 18 トイレの失敗はない はい 19 夜はよく眠れますか はい 20 気になるほどの物忘れはない 備考 計 事業所名 栄養改善 口腔機能 の向上 /2 /3 /5 /5 /2 /3 /2 /3 /5 いいえ いいえ /5 サービス提供事業所 いいえ いいえ いいえ サービス提供事業所 /5 いいえ ケアマネジャー いいえ いいえ いいえ いいえ /5 地域包括支援センター いいえ いいえ いいえ いいえ /5 /20 6か月後のプラン ６か月後 （評価日） 集計 （ 年 月 日） いいえ いいえ うつ予防 /3 集計 できるようになると良いこと、目標、そのための取り組みなど いいえ 物忘れ予防 /2 いいえ いいえ 閉じこもり 予防 /5 ご本人 いいえ 地域包括支援センター 年 月 日 継続 変更 1 2 3 4 5 はい いいえ 6 7 8 9 10 はい いいえ 11 12 13 14 15 はい いいえ 16 17 18 19 20 はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ /5 はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ /5 はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ /5 はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ 計 /5 /20 【ご本人記入欄】総合事業・介護予防サービス・支援計画について、同意します 年 月 日 氏名 印 要介護認定：無・有（要支援 ） 小金井市福祉保健部介護福祉課
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