様式第１号（第７条関係） 年 月 日 （宛先）三条市長 申請者 所 在 地 事業者名 印 ○ 代表者名 年度三条市コト・ミチ人材活用事業補助金交付申請書 三条市コト・ミチ人材活用事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。 なお、交付の要件である納税状況について、市が公簿で確認することを同意します。 記 １ 事業区分 （■コト・ミチ人材連携支援事業・□魅力ある工場づくり支援事業） ２ 総事業費 金 円 ３ 補助金交付申請額 金 円 ４ 事業の内容 別紙１ 事業計画書のとおり ５ 事業に要する経費 別紙２ 収支予算書のとおり ６ 申請者概要 別紙３ 申請者概要のとおり 別紙４ グループ構成事業者等概要のとおり （必要な場合に限る。） ７ 実施期間 年 月 日 から ８ 添付書類 (1) 直近３期分の決算書（損益、貸借）の写し (3) 定款（法人の場合に限る。 ） (4) 納税証明書（市で確認できない場合に限る。 ） (5) その他 年 月 日まで 別紙１ （■コト・ミチ人材連携支援事業・□魅力ある工場づくり支援事業） 事 業 計 画 書 １ 事業名 ２ 事業の目的及び必要性 （当事業に着手する目的や必要性を現在の社内状況、社会経済状況等を踏まえて記載して ください。 ） ３ 事業内容 (1) 事業概要 別添「事業概要・中期経営計画の設定」のとおり (2) 事業目標（事業成果として開発したい製品等の特徴、数値目標、流通等又は事業成 果のイメージ等） 別添「事業概要・中期経営計画の設定」のとおり (3) 事業の実施体制（役割分担等。図などを用いて分かりやすく記載してください。 ） (4) 連携するコト・ミチ会員の名称 (5) 事業スケジュール 事 ※ 業 内 容 ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 １ ２ ３ 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 事業のスケジュールとして「事業コンサルティング」、「調査・企画」、「製品等の コンセプトの構築」、 「基本、部分設計」、「試作モデル製作」、「展示会出展」などの 事業工程を細分化し、 「→」等を用いて予定期間を明示してください。 別紙２ （■コト・ミチ人材連携支援事業・□魅力ある工場づくり支援事業） 収 支 予 算 書 （収入の部） 費 目 （円） 金 額 備 考 ※総事業費(Ｂ)×補助率(千円未満切捨て) 市補助金 自己資金等 合 計(Ａ) ※(Ｂ)と同額 （支出の部） 費 合 目 （円） 単 価 数 量 金 額 使途・算出根拠 計(Ｂ) ※ 補助対象事業の遂行に必要な経費のみを計上してください。なお、量産化又はサ ービスの提供に要する経費は対象になりません。 別紙３ （■コト・ミチ人材連携支援事業・□魅力ある工場づくり支援事業） 申 請 者 概 要 申請者 事 業 者 等 名 称 代 表 者 氏 名 役 郵 職 便 所 名 番 在 業 号 〒 地 三条市 － 種 会 社 設 立 従 業 員 数 資 本 年 （常勤） 月 日 人、 （臨時等） 金 千円 年 間 売 上 高 千円 人 自社の強み （得意分野、独自技 術、設備、人材、連 携、知的財産等） 製 品 名 売上に占める比率 品 ％ （上位３つ程度） ％ 主 要 製 ％ 取引先名 売上に占める比率 主 要 取 引 先 ％ （上位３つ程度） ％ ％ 申 請 担当者氏名 電 Ｆ 話 Ａ Ｘ 電 子 メ ー ル 別紙４ （コト・ミチ人材連携支援事業） グ ル ー プ 構 成 事 業 者 等 概 要 グループ構成事業者等 事 業 者 等 名 称 代 表 者 氏 名 役 郵 職 便 所 名 番 在 号 〒 － 地 業 種 会 社 設 立 従 業 員 数 資 本 年 （常勤） 月 日 人、 （臨時等） 金 千円 年 間 売 上 高 千円 人 自社の強み （得意分野、独自技 術、設備、人材、連 携、知的財産等） 製 品 名 売上に占める比率 品 ％ （上位３つ程度） ％ 主 要 製 ％ 取引先名 売上に占める比率 主 要 取 引 先 ％ （上位３つ程度） ％ ％ 申 請 担当者氏名 電 Ｆ 話 Ａ Ｘ 電 子 メ ー ル ※ この用紙は、構成する事業者毎に全て記入してください。 別添 事業概要・中期経営計画の設定 （１）事業概要 （どんなアイテム、どんな販路、どんな価格帯など、３Ｃ４Ｐの視点でご記入ください。 ） （２）中期経営計画（オーダー）の設定 初年度（一年目） ・売上○○万円 ・粗利率○○万円 二年目 ・売上○○万円 ・粗利率○○万円 三年目 ・売上○○万円 ・粗利率○○万円
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