第６号様式（取扱要領第３関係）越谷市創業者オフィス家賃補助金要望書及び事業計画書１要望者の概要 ①要望者フリガナ代表者氏名〒住所（自宅）電話番号（）ＦＡＸ番号（）携帯電話：代表者経歴（職歴）創業・起業の理由 -1- ②創業の状況（該当するほうに○をつけてください。）現在の職業：１会社員２学生３無職１これから創業する４その他（２既に創業している役３専門機関による □産業雇用支援センター二番館支援の有無職）名： □金融機関（ □商工会） □その他（） ③事業所の概要（これから創業する方は予定）フリガナ事業所名電話番号（）ＦＡＸ番号（）電子メールホームページ http:// 業事種業形態１個人営業２有限会社３株式会社開業・法人設立日平成年月日事業開始年月日平成年月日資本金・出資金円出人資者数役員・従業員数役員名、従業員 -2- ４その他( 名、パート・アルバイト ) 名２入居している（または入居予定の）貸室の概要名称〒所在地越谷市所有者仲介者入居（予定）時期平成月額賃年月料日円３事業の内容 ①事業名・事業概要事業名事業概要 ②製品・サービス等の特徴 -3- ③市場性等【対象とする市場の特徴・規模・成長性】【市場ニーズ・ターゲット顧客：新市場の創造、既存市場のシェアの獲得可能性】 ④法律の認定等・法律の認定等を受けている場合は以下に記入してください。法律等の名称認定時期平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日・補助金、助成金等を受けている（受けたことがある）場合には、以下に記入してください。補助金の名称交付時期交付金額平成年月円平成年月円平成年月円平成年月円平成年月円 -4- ・商品、サービスの知的財産権（特許、実用新案等）の取得状況 -5- ４現在の事業進捗状況と今後の事業展開の計画 ①現在の事業進捗状況 ②今後の事業展開計画 -6-