新規 - 庄内町

新規
様式第 1 号（第 3 条関係）
施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書（兼児童台帳）
平成
年
月
日
保護者氏名
㊞
庄内町長原田眞樹殿
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
フリガナ
保護者と
生年月日
認定者番号
申請に係
性別
の続柄 ※既に認定済みの場合
（予定日）
る小学校
氏名
就学前子
ども
年
個人番号
月
日男・女
保護者（住所）
（生年月日）
住所・連
年
月
日
絡先・生
（電話番号）
（連絡先電話番号）
年月日
保育の
希望の有：保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）
有無
無：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）
（*1）
（*1）
・
「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）
、家庭的保育、居宅訪問型保育、
事業所内保育をいいます。
・
「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。
1 保育の利用を必要とする事由等※保育の希望の有無で「有」を○で囲んだ場合記入してください。
続柄
必要とする事由
備考
□就労□妊娠・出産□疾病等□介護等□災害復旧□求職活動□就学□虐待□育児休業□その他
勤務先（
電話
）
保育の父
就労時間（
）就労日数（週
日、
曜休、月
日）
利用を
疾病の状況などその他の状況（
）
必要と
する
□就労□妊娠・出産□疾病等□介護等□災害復旧□求職活動□就学□虐待□育児休業□その他
事由
勤務先（
電話
）
母
就労時間（
）就労日数（週
日、
曜休、月
日）
疾病の状況などその他の状況（
）
2 申請児童の情報
障害者手帳の情報無・有（
アレルギー情報無・有（
）
）
3 世帯の状況
ひとり親世帯等の有無
有（□ひとり親世帯等 □在宅障がい児（者）のいる世帯）・無
生活保護の適用の有無
有（
氏名
フリガナ
フリガナ
児
童
の
世
帯
員
フリガナ
フリガナ
フリガナ
フリガナ
年
生年月日
月
日保護開始）・無
児童との職業又は
性別
続柄学校名等
年
月
日男・女
年
月
日男・女
年
月
日男・女
年
月
日男・女
年
月
日男・女
年
月
日男・女
個人番号
備考
裏にも記入して下さい
4 利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名
利用を希望する期間
平成
年
月
利用曜日
希
望
す
る
利用曜日・時間（*2）
曜日から
年
月
日まで
利用時間（24 時間制で記入）
曜日まで
時
分から
時
分
施設（事業者）名・希望理由（*4）
（希望理由）
第1 希望
利用を希望する
施設（事業者）名
（*3）
日から平成
第2 希望
（希望理由）
第3 希望
（希望理由）
（*2）幼稚園を希望する場合は記入不要。
（*3）
（*4）町立幼稚園を希望する場合は第 1 希望の施設名のみ記入のこと。
●保育必要量の判定
就労時間が月平均120時間未満で、保育園が定める保育短時間を超えて利用し
たい方は理由を記入して下さい。
5 個人情報の提供にあたっての署名欄
庄内町が施設型給付費、地域型保育給付費等の支給認定に必要な町民税の情報及び世
帯情報を閲覧すること、また、この申請書に記入した個人情報及び決定された利用
者負担額（保育料）について、町から特定教育・保育施設等（児童の入所施設等の
み）に対し通知することに同意します。
同意確認年月日
年
月
保護者氏名
日
同意確認年月日
㊞
保護者氏名
年
月
日
㊞
※保護者の方の記入は以上です。以下は、記載しないでください。
＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して町に提出する場合）
受付年月日
年
施設（事業者）名
担
連
当
者
絡
氏
名
先
入所契約（内定）の有無
備
＊町記載欄
月
日
（事業所番号：
）
（担当者）
（連絡先）
有（契約・内定（
年
月
日契約（内定）
）
）・無
考
受付年月日
年
月
日
認定の可否
認定者番号
認定区分等
可・否
□1 号
□2 号
□3 号
（否とする理由）
（□標準 □短）
平成
年
月
日認定
支給（入所）の可否
支給（利用）期間
可・否
自
年
月
日
（否とする理由）
至
年
月
日
〔□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型〕
入所施設（事業者）名
□認定こども園（□連 □幼（□幼□保） □保（□保□幼） □地（□幼□保））
□幼稚園 □保育所 □地域型（□小 □家 □居 □事）
備考

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