記載例 通知等の宛名の 様式第 1 号（第 3 条関係） 方になります。 施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書（兼児童台帳） 平成 ○○年 ○ 月 ○ 日 まだ生まれていないときは、名前は 保護者氏名 庄内 一郎 庄 ㊞ 内 空欄、生年月日は予定日を記入し 庄内町長 原 田 眞 樹 殿 て下さい。 次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。 フリガナ ショウナイ タロウ 保護者と 認定者番号 生年月日 申請に係 性別 の 続 柄 ※ 既 に 認定済みの場合 連絡が取 （予定日） る小学校 氏名 庄内 太郎 就学前子 れやすい 平成○○年○月○日 男・女 長男 ○○○ ども 個人番号 012345678999 携帯電話 保 護 者 （住 所） （生年月日） の番号を 住所・連 庄内町狩川字大釜22 昭和 ○○ 年 ○月 ○ 日 絡先・生 記入して （電話番号） 0234-56-○○ （連絡先電話番号）090-1111-1111 （ 母 ） 年月日 下さい。 保育の 希望の 有：保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む） 有無 無：幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く） （*1） （*1） ・ 「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分） 、家庭的保育、居宅訪問型保育、 事業所内保育をいいます。 ・ 「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。 就労証明書等と内容が一致する 1 保育の利用を必要とする事由等※保育の希望の有無で「有」を○で囲んだ場合記入してください。 ように記入して下さい。 続柄 必要とする事由 備考 ☑就労□妊娠・出産□疾病等□介護等□災害復旧□求職活動□就学□虐待□育児休業□その他 勤務先（ ○○工務店 電話 56-○○ ） 保育の 父 就労時間（ 8：30 ～ 17：15 ）就労日数（週 5 日、土日祭日曜休、月 22 日） 利用を 疾病の状況などその他の状況（ ） 必要と す る ☑就労□妊娠・出産□疾病等□介護等□災害復旧□求職活動□就学□虐待□育児休業□その他 事 由 勤務先（ ○○商店 電話 0235-22-○○ ） 母 就労時間（ 10：00 ～ 15：00 ）就労日数（週 5 日、土日祭日曜休、月 22 日） 疾病の状況などその他の状況（ ） 障害者手帳等をお持ちの方は、備考欄に 2 申請児童の情報 障害者手帳の情報 ○ 無 ・有（療育手帳 ア レ ル ギ ー 情 報 無・○ 有 （ 卵・エビ ） 手帳名を記入し、手帳のコピーを添付して ） 下さい。（保育料の算定に必要になります。） 3 世帯の状況 ひとり親世帯等の有無 有 （□ひとり親世帯等 ○ 両親、きょうだい、祖父母、おじ、おば、曽祖 生活保護の適用の有無 有（ 年 月 父母の順に記入して下さい。 氏名 生年月日 フリガナ ショウナイ イチロウ 庄内 一郎 フリガナ ショウナイ ハナコ 児 童 の 世 帯 員 庄内 花子 フリガナ ショウナイ ヒマワリ 庄内 ひまわり フリガナ ヤマガタ サブロウ 性別 ☑在宅障がい児（者）のいる世帯） ・無 日保護開始） ・ ○ 無 児童と 職業又は 個人番号 の続柄 学校名等 フリガナ 兄弟で 父 会社員 012345678912 別居の S○年○月○日 男・○ 女 母 パート 012345678934 場合は H○年○月○日 男・○ 女 姉 ○○高校 無職 S○年○月○日 男・○ 女 祖母 平成29年4月現在の学校名等（予 年 月 日 男・女 定）を記入して下さい。 無職 フリガナ ヤマガタ マチコ 山形 町子 父母、 S○年○月○日 ○ 男 ・女 S○年○月○日 ○ 男 ・女 祖父 山形 三郎 備考 012345678912 別居 01234569999 012345678526 障害手帳 兄姉が別居、又は18歳以上の場合 は申立書が必要です。 裏にも記入して下さい 記入して 下さい。 保育開始日、利用時間を必ず、記入して 下さい。認定するために必要となります。 4 利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名 利用を希望する期間 平成２９年 ４月 １日から 平成３０年 ３月３１日まで 利用曜日 希 望 す る 利用曜日・時間（*2） 月 曜日から 金 曜日まで 利用時間（24 時間制で記入） ８時００分から １６時３０分 施設（事業者）名・希望理由（*4） 第1 希望 （希望理由） ○ ○ 保育園 家、実家が近いため 利用を希望する 施 設 （ 事業 者） 名 （*3） 町外の保育園を 希望する場合は 必ず庄内町の保 第2 希望 ○ ○ 保育園 （希望理由） 勤務先に近いため 第3 希望 ○ ○ 保育園 下さい。 （希望理由） 一時預かりで利用しているため 育園も記入して （*2）幼稚園を希望する場合は記入不要。 （*3） （*4）町立幼稚園を希望する場合は第 1 希望の施設名のみ記入のこと。 ●保育必要量の判定 就労時間が月平均120時間未満で、保育園が定める保育短時間を超えて利用し たい方は理由を記入して下さい。 該当者のみ記入し て下さい。 勤務地が遠方にあり、通勤時間に時間がかかるため 5 個人情報の提供にあたっての署名欄 庄内町が施設型給付費、地域型保育給付費等の支給認定に必要な町民税の情報及び世 帯情報を閲覧すること、また、この申請書に記入した個人情報及び決定された利用 者負担額（保育料）について、町から特定教育・保育施設等（児童の入所施設等の 保護者、それぞれが記名、押印して下さい。 み）に対し通知することに同意します。 同意確認年月日 平成 ○○ 年 ○ 月○○日 庄 ㊞ 内 庄内 一郎 保護者氏名 同意確認年月日 平成 ○○ 年 ○ 月○○日 庄内 花子 保護者氏名 庄 ㊞ 内 ※保護者の方の記入は以上です。以下は、記載しないでください。 ＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して町に提出する場合） 受付年月日 年 施設（事業者）名 担 連 当 者 絡 氏 名 先 入所契約（内定）の有無 備 ＊町記載欄 月 日 （事業所番号： ） （担当者） （連絡先） 有（ 契約・内定（ 年 月 日契約（内定） ） ）・無 考 こちら記入する必要はありません。 受付年月日 年 月 日 認定の可否 認定者番号 認定区分等 可 ・ 否 □1 号 □2 号 □3 号 （否とする理由） （□標準 □短） 平成 年 月 日認定 支給（入所）の可否 支給（利用）期間 可 ・ 否 自 年 月 日 （否とする理由） 至 年 月 日 〔□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型 〕 入所施設（事業者）名 □認定こども園（□連 □幼（□幼□保） □保（□保□幼） □地（□幼□保）） □幼稚園 □保育所 □地域型（□小 □家 □居 □事） 備 考
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