別紙１ 支援対象予定人数等（参考） ① 世田谷総合支所生活支援課 ＜支援対象予定者数＞ 延べ７２０人程度（月６０人×１２箇月） ＜主な支援内容（方法）＞ 内容（方法） 件数（年延べ） 通院等同行 ３６０ 家庭訪問 ３７０ 所内面接 ２００ 電話相談 １，０１５ 関係機関との連絡調整 ４７５ 地区担当員等に対する助言 （情報交換を含む。） １，０９０ ② 北沢総合支所生活支援課 ＜支援対象予定者数＞ 延べ３６０人程度（月３０人×１２箇月） ＜主な支援内容（方法）＞ 内容（方法） 件数（年延べ） 通院等同行 ９０ 家庭訪問 １４０ 所内面接 ２４５ 電話相談 ５３０ 関係機関との連絡調整 ５１０ 地区担当員等に対する助言 （情報交換を含む。） ６９５ ③ 玉川総合支所生活支援課 ＜支援対象予定者数＞ 延べ４２０人程度（月３５人×１２箇月） ＜主な支援内容（方法）＞ 内容（方法） 通院等同行 件数（年延べ） ３０ 家庭訪問 ３２５ 所内面接 ７５ 電話相談 ３８５ 関係機関との連絡調整 １０５ 地区担当員等に対する助言 （情報交換を含む。） ５３０ ④ 砧総合支所生活支援課 ＜支援対象予定者数＞ 延べ３１２人程度（月２６人×１２箇月） ＜主な支援内容（方法）＞ 内容（方法） 件数（年延べ） 通院等同行 ８０ 家庭訪問 １３０ 所内面接 ２３０ 電話相談 ６００ 関係機関との連絡調整 ４００ 地区担当員等に対する助言 （情報交換を含む。） ４００ ⑤ 烏山総合支所生活支援課 ＜支援対象予定者数＞ 延べ３００人程度（月２５人×１２箇月） ＜主な支援内容（方法）＞ 内容（方法） 件数（年延べ） 通院等同行 １４５ 家庭訪問 ５４５ 所内面接 １４０ 電話相談 ７７５ 関係機関との連絡調整 ３３５ 地区担当員等に対する助言 （情報交換を含む。） １，０２０ ※本委託業務は、支援対象者の状況により業務量（支援時間）に大きな変動が あるため、支援対象者予定人数等は、支援実績に応じて、区と受託者協議の 上決定する。 平成２７年度 内容／地区 支援対象者実人数 主な支援内容（方法）実績（参考） 世田谷 北沢 玉川 砧 烏山 69 34 43 32 27 631 324 391 293 194 53 27 33 24 16 通院等同行 261 82 45 92 208 家庭訪問 299 211 318 97 473 所内面接 221 170 148 233 71 電話相談 958 237 564 615 855 関係機関との連絡調整 306 458 209 460 401 1,453 951 233 467 833 3,498 2,109 1,517 1,964 2,841 支援対象者人数（月延） 支援対象者人数（月平均） 地区担当員等に対する助言 （情報交換を含む。 ） 合計（延べ数） 別紙２ 世田谷区被保護者居宅生活安定化支援事業委託事業者公募参加表明書 下記の参加資格の全てを満たしていることを誓約し、世田谷区被保護者居宅生活 安定化支援事業委託事業者の募集に参加を表明いたします。 平成 ＜参加資格＞ 年 月 日 世田谷区被保護者居宅生活安定化支援事業に意欲と遂行能力を有する法人であっ て、次に掲げる要件の全てに該当する事業者であること。 （１）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項（同令第１６７条の １１第１項において準用する場合も含む。 ）の規定に該当しないこと。また、同条第２項（同 令第１６７条の１１第１項において準用する場合も含む。）による措置を現に受けていないこ と。 （２）世田谷区から入札参加禁止又は指名停止の措置を受けている期間中でないこと。 （３）都道府県民税・市町村民税に滞納がないこと。 （４）精神障害者に対する支援に関する事業の実施実績があること。 （※） 応募地区 ① 世田谷総合支所生活支援課及び北沢総合支所生活支援課 ② 玉川総合支所生活支援課 ③ 砧総合支所生活支援課及び烏山総合支所生活支援課 ※応募する地区の番号に○を付けてください。 事業者名 代表者名 印 ○ 担当者職・氏名 ＴＥＬ ＦＡＸ ※実施実績が分かる資料（契約書の写し、事業説明書等）を添付してください。 ○ 提案書を提出する意思がある場合は、本書を、平成２８年１１月１１日（金）【午後５ 時必着】までに、下記の提出先へ、持参によりご提出ください。 ＜提出先＞ 世田谷区保健福祉部生活福祉担当課生活福祉担当 世田谷区世田谷４－２１－２７ 世田谷区役所 第２庁舎１階 （受付時間：午前９時～午後５時。 （土日祝日を除く。） ） 別紙３ ［提案書類及び財務関係書類作成要領］ （１）提案書（様式及び添付書類）の作成について ①様式１～８の記載項目について全て記入し、必要な添付書類を添付すること。 ②様式３～８の作成にあたり、添付書類が必要な場合はＡ４サイズの用紙で作成する こと。なお、添付書類はそれぞれの関係様式の後にとじること。 ③様式１～８及び添付書類を上から順番に重ねて綴じたもの １部（原本） 様式２～８及び添付書類を上から順番に重ねて綴じたもの １２部（副本） 上記のとおり綴じたものを提出すること。その際、フラットファイル等は使用せず、 表紙もつけず、そのままホチキスで左側２箇所止めで綴じること。 ④様式２～８については、申請団体（法人名）等が特定または推測できるような記載 を行わないこと。 （添付書類等で記述がある場合は、黒塗り等で消去すること。） ⑤様式２～８は添付書類も含めて合計で３５ページ以内とする。 （２）財務関係書類の作成について（形式指定なし） ①企業概要がわかるもの ②定款、寄付行為、規則その他これらに類するもの ③提案日に属する事業年度の事業計画及び収支予算 ④登記事項証明書 ⑤提案日から過去３年間の法人税納税証明書及び消費税納税証明書 発行後３ヶ月以内のものに限る。 ・法人事業税の納税証明書 ・納税証明書その１（法人税） ・納税証明書その１（消費税および地方消費税） ⑥平成２５年度から平成２７年度事業報告書及び決算書（貸借対照表、損益計算書、 監査報告書（監事、会計監査人等が署名した書類の写し） 、事業活動収支計算書、 資金収支計算書、財産目録等を含む。） ［作成部数等］ 様式１～８･･･ １部 様式２～８･･･ １２部 財務関係書類･･･ 一式（複数の地区に応募する場合も一式） 別紙４ 世田谷区 保健福祉部 生活福祉担当課 生活福祉担当 島田・金子 あて ＦＡＸ：０３－５４３２－３０２０ 世田谷区被保護者居宅生活安定化支援事業委託提案に関する質問票 平成 年 月 事業者名 担当者職・氏名 ＴＥＬ ＦＡＸ 質問内容 ※質問の受付は、平成２８年１１月２９日（火）の午後５時必着までとします。 ※質問の回答は、ファクシミリにて、参加表明した全事業者に行います。 日
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