平成29年お正月用 「からだにやさしいおせち」 注文票 定 価 Fax 03-5148-3311 個人情報の取り扱いに関しましては、弊社ホームページのプライバシーポリシーをご覧下さい。 http://www.stork-web.com/privacy.html フリガナ ご 氏 名 郵便番号 〒 ― 都 道 ご住所 様 申 込 者 様 県 府 ※建物名は必ずご記入下さい ℡ 携帯電話 (日中のご連絡先：携帯、勤務先等ありましたらご記入下さい） 同上 フリガナ ご 氏 名 郵便番号 〒 ― 都 道 ご住所 様 県 府 届 け 先 ※建物名は必ずご記入下さい ℡ 携帯電話 (日中のご連絡先：携帯、勤務先等ありましたらご記入下さい） お支払い方法 ★ お届け日：ご希望の日にちに○印をつけてください。 12/28（水） ・ 12/29（木） □ ゆうちょ銀行（おせち専用口座） □ クレジットカード ※お届け時間帯はご指定できません。予めご了承くださいますよう、お願い申し上げます。 ★ 注文内容をご記入ください。 個数 単価 金額 □ 振替（食事宅配代金との） ①「おせち」のみ ¥18,900 × ＝ 円 ②「おせち」と「蒲鉾+伊達巻」ｾｯﾄ ¥24,516 × ＝ 円 合計 ＝ □ その他 円 【ストーク営業部使用欄】 □振込用紙 月 日 □成分表 月 日 カード セディナ JCB 名 義 番 号 【 □カード決済控 月 日 送 付 □領収書 月 日 物 ご送付先： □お申込者様 □お届け先様 □その他 】 お宛名 ： 承認番号 有効期限 承認日 yy（年）MM（月） 年/ 月 備考： 但書き ： 男・女 受付者 カード決済 スケジュール 精査 認知経路 ： 受付印 受付印 入金日 入金入力 入金チェック 食事利用者№ PCA 〒 BK ｶｰﾄﾞ 振 現 登録注文 № ★要確認
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