様式第３号（第４条第１項関係） 平 成 弘 前 市 長 年 月 日 様 「申請者」は使用者（名義人） です。 本 籍 弘前市大字上白銀町１番地１ 住 所 青森市・・・・ ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ヒロサキ 申請者 代 氏 名 電 話 理 人 弘前 ジロウ 印 ○ 次郎 ０１７ （ ・・・ ） ・・・・ 選 定 届 弘前霊園条例第６条第１項の規定に基づき下記のとおり選定したいので、同項の規 定により届け出ます。 埋葬場所の種類 籍 弘前市大字上白銀町１番地１ 住 所 同上 ヒロサキ 第 ４００１５ 号 タロウ 使用者等 氏 摘 弘前 名 勤務先 課 使用許可番号 本 フリガナ ４ 平方メートル 使用面積 種 西１ 区 B ・ ３３３ 埋葬場所番号 代 理 人 １ 第 太郎 弘前市役所 印 ○ 父 電話 0172（ 35） 1111 との続柄 環境管理課 要 長 課長補佐 係 長 係 整 理 受 付 年月日 平成 決 裁 年月日 平成 年 月 日 年 月 日 記入しないでください。 備考 １ ２ 代理人の住民票の写し（１人）を添付してください。 使用者等の住所変更に伴い代理人を選定する場合、又は代理人を変更する場合 は使用許可証を添付してください。 ３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長としてください。 （担当及び提出先：都市環境部環境管理課）
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