印 印 - 弘前市

様式第3号(第4条第1項関係)
平 成
弘
前
市
長
年
月
日
様
「申請者」は使用者(名義人)
です。
本
籍
弘前市大字上白銀町1番地1
住
所
青森市・・・・
フ リ カ ゙ ナ ヒロサキ
申請者
代
氏
名
電
話
理
人
弘前
ジロウ
印
○
次郎
017 ( ・・・ ) ・・・・
選
定
届
弘前霊園条例第6条第1項の規定に基づき下記のとおり選定したいので、同項の規
定により届け出ます。
埋葬場所の種類
籍
弘前市大字上白銀町1番地1
住
所
同上
ヒロサキ
第
40015 号
タロウ
使用者等
氏
摘
弘前
名
勤務先
課
使用許可番号
本
フリガナ
4 平方メートル
使用面積
種
西1 区 B ・ 333
埋葬場所番号
代
理
人
1
第
太郎
弘前市役所
印
○
父
電話 0172( 35) 1111 との続柄
環境管理課
要
長
課長補佐
係
長
係
整
理
受 付
年月日
平成
決 裁
年月日
平成
年
月
日
年
月
日
記入しないでください。
備考
1
2
代理人の住民票の写し(1人)を添付してください。
使用者等の住所変更に伴い代理人を選定する場合、又は代理人を変更する場合
は使用許可証を添付してください。
3 用紙の大きさは、日本工業規格A4縦長としてください。
(担当及び提出先:都市環境部環境管理課)