第４号の２様式(第12条関係) 保 育 所 転 園 申 込 書 平成 年 月 日 （宛先）中央区福祉事務所長 住 所 中央区 保護者 氏 名 電話 下記のとおり平成 年 （ ） 月の初日から転園したいので、申し込みます。 申込みにあたり、裏面の「転園申込みに関する確認事項」については、すべて確認し、 同意しました。 記 児 童 氏 名 続柄 生年月日 クラス 在 園 中 の 転園希望の 保 育 所 保 育 所 ふりがな 年 月 日 歳児 年 月 日 歳児 年 月 日 歳児 ふりがな ふりがな 転園後の保育希望時間 午前 時 分 ～ 午後 時 分 送 迎 者 母・父・祖父母・その他 通園方法 徒歩・自転車・電車・その他 所要時間 分 （１）就労・就学・求職・疾病・介護・出産・育児休業 （２）日数 日／月 時間 時間／日 母 父 母 の 状 況 （１）認定事由 （３）出産（予定）日（平成 年 月 日） （２）事由の現況 （１）就労・就学・求職・疾病・介護 （３）申込児童 （２）日数 日／月 以外の出産 時間 時間／日 父 転園を希望する 理 由（具体的に） 転園申込みに関する確認事項 転園の申込みについては、「保育園のごあんない」をお読みいただき、内容を十分理解 した上で、行っていただくようお願いします。申込みに当たり、特に重要な事項を以下に 記載しておりますので必ずご確認ください。 １ 申込内容に虚偽があった場合、または提出した勤務証明書等に記載されている内容と、 転園の内定もしくは決定時の実態に差異があった場合は、内定・決定を取消します。 ２ 転園が内定した場合は、元の園には別の子どもが内定しているため戻れません。内定 を辞退した場合、または内定・決定が取消となった場合は退園となります。 ３ 申込書の有効期限は、支給認定の有効期限または転園希望月の属する年度の末日のう ちいずれか早い時期となります。転園できなかった場合でも、申込書の有効期限内であ れば毎月利用調整を行い、転園が内定する可能性があります。転園の意思がなくなった 場合は、必ず「保育所入所（転園）申込取下届」を提出してください。 ４ 育児休業を取得している場合、支給認定における保育の必要性の事由は「育児休業」 となっています。この場合、利用調整においては「出産」の指数を準用します。 ５ 兄弟姉妹で転園申込みをする方、転園先で月極延長保育を希望する方は、以下の項目 のうち、希望されるほうにチェックをしてください。 記載がない場合、すべて「いいえ」として取り扱います。 兄弟姉妹同時の転園の希望について （１）兄弟姉妹が同時に転園できない場合でも、転園を希望しますか。 □ はい … 転園できる子どもから、転園します。 （２）へ □ いいえ … １人でも転園できない場合、全員転園しません。 （２）へ （２）転園するにあたり、兄弟姉妹が違う保育園でも、転園を希望しますか。 □ はい … 同じ保育園ではなくても、転園します。 （３）へ □ いいえ … 同じ保育園に転園できるときのみ、転園します。 □ その他 … （ ）のみ、転園します。 （３）希望順位が下の保育園であれば兄弟姉妹が同時に転園できる場合でも、希望順で の転園を希望しますか。 □ はい … 全員が違う保育園に転園する場合があります。 □ いいえ … 全員が転園できる保育園を優先します。ない場合は、希望順で転 園します。 （同園のみは、 （２）をいいえにチェック）
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