水仙農園直売センター行き FAX注文書 本注文書にご記入頂き、 FAXにてお申し込み下さい。 『ご注文情報』 商品名 ※インターネットに掲載された数量単位毎でご記入ください ご注文 数量 お支払 方法 ※金額をご記入ください(不明な場合は記入なし) 商品金額 (必須) お支払 金額 ※下記の2種類から選択し、○で囲む (消費税込) 円 送料 600円 代引き手数料 324円 合計金額 (必須) 「銀行振込(前払い)」 「代引き」 円 『お客様情報』 フリガナ お名前 フリガナ 会社名 ※事業所のお客様に限り、ご記入ください。 フリガナ フリガナ 部署名 役職名 ※事業所のお客様に限り、ご記入ください。 ※事業所のお客様に限り、ご記入ください。 フリガナ 住 所 〒 『お届け先情報』 ※お客様情報とお届け先が異なる場合のみご記入ください。 フリガナ お名前 フリガナ 会社名 ※事業所のお客様に限り、ご記入ください。 フリガナ フリガナ 部署名 役職名 ※事業所のお客様に限り、ご記入ください。 ※事業所のお客様に限り、ご記入ください。 フリガナ 住 所 〒 TEL 『ご希望の配送到着日時』 ※配送日のご指定がない場合は、可能な最短日でお届けします。 ※入力例:2016年12月11日(金曜日) 配送日 年 月 日( 曜日) 配送 時間 ※下記の時間帯から選択し、○で囲む 「午前中」 「12時-14時」 「14時-16時」 「16時-18時」 「18時-20時」 「20時-21時」 『ご意見・ご要望』 複数のお客様に、お届けをご希望される場合には、お手数ですが、コピ-してお使いください。 楽屋農 0776-58-2390 TEL
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