別添4 既存高齢者施設等の防犯対策強化事業協議用シート（PDF 139.0

（別添４）
既存高齢者施設等の防犯対策強化事業協議用シート
No.
所管厚生局
都道府県
市区町村
市区町村
よみがな
整備計画名
施設の種類
開設
年月日
※１
施設におけ
施設におけ
る職員用
施設における防犯訓防犯訓練
不審者情
る防犯訓
の防犯マ
練の実施の時期（予を行う頻度所内体制報に係る
練の実施
ニュアルの
定）
（予定）
と職員の地域や関
の有無
有無
共通理解係機関等
との連携
点検の実施状況
施設開放
不審者が
地域との
不審者情
又は施設
立ち入っ
共同によ
報がある
外活動に
た場合の
る防犯意
場合の連
おける安
連絡・通
識の醸成
絡体制等
全確保等
報体制等
宿泊を伴うデイサービスセン
ターにおける
平成27年利用人数実績
（年間）　※２
総数
うち宿泊利用者
宿泊を伴うデイサービスセン
ターにおける
平成28年利用人数実績
（月平均）　※３
総数
対象経費の実支出額（千円）
b
c
d
e
110番直カメラ付
a
防犯カメ人感セ
フェンス結非常きイン
ラ
ンサー
通報装ターホン
うち宿泊利用者
置
f
その他
金額
内容
h
g
交付予定
合計（千
額
円）
（千円）
（a＋b＋c＋
（自動計
d＋e＋f）
算）
1
0
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
7
0
8
0
9
0
10
0
11
0
12
0
13
0
＜記載要領＞
・入力に当たっては、面的整備計画書と内容の齟齬がないよう、確認の上入力してください。
・行数が足りなくなった場合は、適宜行を追加してください。
・列の幅は、印刷時に見切れることのないよう、適宜調整してください。
・　※１･･･当該施設における事業を開始した年月日（有料老人ホームにおいては、届け出年月日）を記載すること。
・　※２･･･「宿泊を伴うデイサービスセンターにおける平成27年利用人数実績（年間）」欄には、平成27年1月1日から平成27年12月31日までの利用延べ人数を記入すること。　（例）　一施設に1日15人が365日間利用した場合　15×365＝5,475　（5,475を記入）
・　※３･･･「宿泊を伴うデイサービスセンターにおける平成28年利用人数実績（月平均）」欄には、平成28年1月1日から平成28年9月30日までの利用延べ人数を、ひと月平均にした数値を記入すること。　（例）　一施設に1日20人が273日間（9ヶ月）利用した場合　20×274÷9＝608.88…　（609を記入）
・　※２、※３ともに、宿泊デイの場合において、1泊2日は1人でカウント　（例）　5/10に同じ人が通所と宿泊を両方利用された場合　→　「総数「2」　うち宿泊利用者「1」で計上すること。
・　※２、※３ともに、保険外（宿泊サービスを除く）サービス利用者については利用者数には含めないこと。
・「点検の実施状況」欄については、平成28年9月15日雇児総発0915第1号・社援基発0915第1号・障障発0915第1号・老高発0915第1号厚生労働省雇用均等・児童家庭局総務課長、社会・援護局福祉基盤課長、社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課長、老健局高齢者支援課長通知「社会福祉施設等における防犯に係る安全の確保について（通知）」
「社会福祉施設等における防犯に係る安全の確保について（通知）」における別添「社会福祉施設等における点検項目」を参照のこと。

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