与田病院・回復期リハビリテーション病棟

与田病院・回復期リハビリテーション病棟
紹介元病院
所
属
氏
名
性
別
原
因
疾
電話
氏
生年月日
男・女
住
術
日平成
既
往
歴
年
月
日
食
内
事
形
容
態
発
症
日
術
式
名
続
キーパーソン
方
大正・昭和・平成
（
歳）
月
日生
所
患
手
処
FA X
名
□ コピーを添付
平成
年
柄
月
日
同居・別居
副作用
アレルギー
食
種
□普通 □軟菜 □糖尿病食 □塩分制限食 □嚥下困難食
□その他（
）
形態及び制限
寝たきり度 □自立 □J1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2 □C1 □C2
老人性認知度 □自立 □Ⅰ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □Ⅴ □M
A
D
L
食事
□自立 □一部介助 □全介助 □セッティングのみ
□経鼻 □胃瘻 □IVH
更衣
□自立 □一部介助 □全介助
入浴
□自立 □一部介助 □全介助 □清拭のみ
排泄
□自立 □一部介助 □全介助 □ポータブル □オムツ □ストマ □バルン
整容
□自立 □一部介助 □全介助
意識障害
認知症
高次脳機能障
害
行動障害
身体状況等
感染症
褥瘡
気管切開
酸素使用
吸引
□有
□無
□有
□無
□有
□無
□有
□無
□有
□無
□有
□無
□有
□無
□有
□無
□有
□無
JCS（
）□還延性意識障害
HDS-R（
/30）
MMSE（
/30）
□失語 □失行 □失認 □半側空間無視 □前頭葉障害
□注意障害 □記憶障害 □情動障害 □その他（
）
□幻覚 □妄想 □せん妄 □徘徊 □独語
□離床（□センサー使用）□離棟 □叫声
□MRSA（キャリア）□肝炎（B・C）□MBL □ESBL
□その他（
）
□水疱 □表裏剥離 □潰瘍形成 □感染症有（
）
マットの種類（
）
人工呼吸器装着 □無 □有 □離脱（
流量
㍑
年
月
日）
麻痺
拘縮
嚥下障害
身体状況等
言語障害
視力障害
聴覚障害
介護保険
社会資源
障がい者手帳
□有
□無
□有
□無
□有
□無
□有
□無
□有
□無
□有
□無
の
□軽度 □中度 □高度
□軽度 □中度 □高度 □失声
□軽度 □中度 □高度 □失明
□軽度 □中度 □高度 □失聴
□有要介護度
□無事業所名（
□有
等級
□無
現疾患発症前の ADL
そ
□全身 □上肢（□右 □左） □下肢（□右 □左）
□体幹
□頚部 □上肢（□右 □左） □下肢（□右 □左）
□重症 □軽症
他リハビリ後の転帰
家族支援
・担当 CM（
）
級部位（
）
□すべて自立 □一部介助
）
内容：
□在宅 □施設 □転院
□協力的 □非協力的
患者状況
日常生活機能評
価表
・要支援度
得点
1点
0点
2点
床上安静指示
□なし
□あり
どちらかの手を胸元まで
持ち上げられる
□出来る
□出来ない
寝返り
□出来る
□何かにつかまれば
出来る
起き上がり
□出来る
□出来ない
座位保持
□出来る
移乗
□出来る
移動方法
□介助を要しな
い移動
□介助を要する移動
（搬送含む）
口腔内清潔
□出来る
□出来ない
食事摂取
□介助なし
□一部介助
□全介助
衣服の着脱
□介助なし
□一部介助
□全介助
他者への意思伝達
□出来る
□出来る時と出来な
い時がある
□出来ない
療養上の指示が通じる
□はい
□いいえ
危険行動
□ない
□ある
□支えがあれば出来
る
□見守り・一部介助
□出来ない
□出来ない
□出来ない
合計点数
〒599-0311 大阪府泉南郡岬町多奈川谷川 1894－11
TEL 072－495-0801
FAX 072－495-0805
点
医療法人誠人会与田病院地域医療連携室

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