様式１－１【共同出展用】 平成 年 月 日 公益財団法人千葉県産業振興センター 理事長 様 申請者 住所 氏名 (本社の郵便番号、所在地) (名称及び代表者の職氏名) ㊞ 平成２８年度ちば中小企業元気づくり助成事業等助成金交付申請書 ちば中小企業元気づくり助成事業等助成金交付要領第４条の規定により、別紙の書 類を添えて、下記のとおり平成２８年度ちば中小企業元気づくり助成事業等助成金の 交付を申請します。 記 １ ２ 助成対象事業の目的及び内容 別紙１の助成事業計画書及び別紙２の助成事業内容説明書のとおり 助成対象事業に要する経費及び助成金交付申請額 助成対象事業に要する経費 円 助成金交付申請額 円 （注）消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が明らかな場合には、次の計算式を 明記すること。 助成金所要額－消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額＝助成金交付申請額 （連絡先） 担当者： 所在地： 電話番号： FAX 番号： E-mail： 注： 用紙は A4 とし、1 枚にまとめること。 また、左は 15mm 以上空けること。 別紙１（市場開拓助成） 助成事業計画書 助成事業名 市場開拓助成 ※申請区分に「○」を記載（１つのみ） １．国内（展示会出展） ※国内の場合は下記の該当する要件にも「○」等を記載 １．経営革新計画、異分野連携新事業分野開拓計画、地域産業資源活用事業計 画で位置づけした新製品等（経営革新承認又は認定年月：平成 年 月） ２．ちば中小企業元気づくり助成の交付を受けて開発した新製品等 （交付年度：平成 年度 助成事業名： ） 助成事業の種類 ３．指定インキュベーション施設に入居する企業が開発した新製品等 （入居年月：平成 年 月 入居施設名： ） ４．千葉ものづくり認定製品として認定を受けた新製品等 （認定年月：平成 年 月） ５．千葉県立地企業補助金（マイレージ型）の交付が確定した企業が開発した 新製品等（交付確定年月：平成 年 月） 商号又は名称 申 請 代 表 者 者 所 在 地 電話 主 担 当 者 電話 法 人 格 設 立 年 月 有・無 [有の場合] 資本金等の出資金 年 月 従業員、組合員又は会員数 円 名 助成事業の実施 ［2 か所以上に分かれるときは、全て記載し、主たる実施地を明らかにすること。］ 地 助成事業の内容 別紙２のとおり 他の補助等の実 過去の実績 有・無 ［有の場合、名称、交付者、金額、交付年月日等を記載のこと。 ］ 績/申請状況 有・無 ［現在申請中又は申請予定の補助金等について記載のこと。 ］ 今年度申請 開始予定 年 月 日 ～ 完了予定 年 月 日 助成事業の日程 (助成事業は交付決定以後に開始し、原則として交付決定年度の７月末日までに 完了させること) ハンズオン支援 の希望の有無 有 ・ 無 （有の場合は、交付決定後、ちば中小企業元気づくり基金専門家派遣事業実施要領に基づき専 門家派遣要請書を提出願います） 注： 用紙は A4 とし、枚数に制限はありません。 なお、左は 15mm 以上空けること。 別紙２（市場開拓助成）（共同出展） 助成事業内容説明書 １ 申請者の概要 （１）主たる事業の内容 （３）申請者の略歴 ［団体の沿革を記載すること］ （団体パンフレット等の添付でも可） ２ 助成事業実施組織 （１）事業担当者の氏名、職名並びに担当する内容 （２）経理担当者の氏名、職名 （３）他からの指導者又は協力者 ［所属、氏名、職名並びに受ける指導又は協力して実施する事項］ ３ 助成事業の説明 （１）市場開拓を行う業種について ○出展予定の業種 ○出展予定業種の立地状況・地域での位置づけ （２）出展企業の募集方法 （３）出展する展示会について 展示会等 会場名 の名称 （所在地） 開催期間 展示会の概要、特徴、来場者数等 （４）助成事業の目的、内容 （５）助成事業の日程 実施項目 (4) (5) 6 7 8 9 10 11 （６）助成事業の実施体制 〇助成事業の実施体制、人数 〇出展企業のフォローアップ体制・方法 （７）展示会後の活動について ４ 助成事業予算明細票 イ 資金調達内訳 区分 自己資金 借入金 助成金（注１） その他（注２） 助成事業費の総額（注３） 金額（円） 資金の調達先 12 1 2 (3) ロ 資金支出内訳 区分 種別 仕様 単位 数量 （円） 単価 助成事業に 要する経費 （注４） 助成対象 経費 （注５） 助成金交付 備考 申請額 （注７） 会場借料（小間 代） 計 会場整備費 計 設備等レンタル 料 計 運搬費 計 その他（注６） 計 賃金（展示会場で 勤務する短期ア 計 ルバイトに限る） 委託費 計 事務費 計 合計 （注２） （注１） （注１）「イ 資金調達内訳」の「助成金」は、「ロ 資金支出内訳」の「助成金交付申 請額」の合計と一致する（千円未満切り捨て）。また、「助成金」は各助成事業 の上限額以内で、かつ「助成対象経費」に助成率 2 分の 1 を乗じた金額以内と すること。 （注２）事業に係る収入（出展企業からの負担金等）がある場合には、 「イ 資金調達 内訳」の「その他」に計上すること。 （注３） 「イ 資金調達内訳」の「助成事業費の総額」は、 「ロ 資金支出内訳」の 「助 成事業に要する経費」の合計額と一致する。 （注４） 「助成事業に要する経費」とは、助成事業を行うために必要な経費で、 「数量」 に「単価」を乗じた金額で消費税を含む額。 （注５）「助成対象経費」とは、「助成事業に要する経費」のうち、助成対象となる経 費のことで消費税を控除した金額。 （注６）「その他」の経費は、特に理事長が必要と認める経費のみが助成対象となる。 （注７）対象経費については、その発注予定先を備考欄に記載すること。 別 紙 ３ (新商品・新技術・特産品等開発助成、成長分野研究開発助成、高度研究開発助成） （ビジネスモデル構築・事業化助成）（市場開拓助成）（ちば創業応援助成金) 株主等一覧表 （平成 年 月 日現在） 会社名 （株主） 株主氏名 住所 持株数 比率（％） 備考 【注意】株主が法人の場合は、備考欄にその法人の資本金及び従業員数を記載すること。 （役員） 役員名 氏名 住所 備考 【注意】他社の役員を兼務している場合は、備考欄にその会社名及び役職名を記載する こと。 別紙４ 助成事業内容補足資料（共同出展用） 会社名 住所 助成事業名 （１）事業実施の妥当性 ＜展示会等の内容が製品等の内容に合致しているか、出展等による目指す成果が妥当で あり、その実現が期待できるかどうか等について記載すること＞ （２）市場性 ＜出展等を行う製品等の優位性や市場ニーズ及び今後の販路拡大が期待できるか等につ いて記載すること＞ （３）実施体制及び実施能力 ＜出展等を行う実施体制、人員等について記載すること＞
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