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(Datum)
(Antragsteller)
(Straße, Hausnummer)
(PLZ, Ort)
(Ansprechpartner, Tel-Nr.:)
(Ansprechpartner, e-mail:)
Kreis Gütersloh
Abteilung Tiefbau
- Untere Wasserbehörde 33324 Gütersloh
Hiermit beantrage ich für mich und meine Rechtsnachfolger die
Erteilung
Verlängerung*
Änderung
zutreffendes bitte ankreuzen
einer wasserrechtlichen Erlaubnis nach §§ 8, 9, 10, 12 und 13 WHG
zur Einrichtung und zum Betrieb einer Grundwasser-Wärmepumpenanlage (offenes System)
zur Einrichtung und zum Betrieb einer Wärmepumpenanlage mit Erdwärmesonden
zur Einrichtung und zum Betrieb einer Wärmepumpenanlage mit Erdwärmekollektoren
Lage des Grundstückes:
(Straße, Hausnummer, Ort)
Gemarkung:
Flur:
Flurstück(e):
Für dieses Grundstück oder Bauvorhaben wurden unter dem angegebenen Aktenzeichen bereits
folgende Bescheide erteilt:
Wasserrechtliche Erlaubnis/Genehmigung bzw. Bauschein:
Regelung getroffen
am
Az.:
durch:
Geltungsdauer bis:
Angaben zur Wärmepumpe:
Grundwasser-Wärmepumpenanlagen
Angaben zur Lage und Tiefe des Entnahme- und Schluckbrunnens in Bezug auf die Grundwasserfließrichtung
Angaben zum Bohrverfahren und Ausbau der Brunnen
Angaben zur Menge des zu fördernden/einzuleitenden Grundwassers
Sachkundenachweis des verantwortlichen Bohrgerätführers
Wärmepumpenanlagen mit Erdwärmesonden
Angaben zur Länge/Tiefe der Erdwärmesonden mit Bezug auf Grundwasserstockwerke und
erforderliche Wärmeleistung
Angaben zum Bohrverfahren und zur geplanten Verfüllung/Abdichtung des Ringraumes
(Material und Verfülltechnik)
Berechnung der entnommenen Erdwärmemenge (kW/Jahr)
Sachkundenachweis des verantwortlichen Bohrgerätführers
Wärmepumpenanlagen mit Erdwärmekollektoren
Angaben zur Länge und Verlegungstiefe der Erdwärmekollektoren und Flächengröße
mit Bezug auf erforderliche Wärmeleistung
Berechnung der entnommenen Erdwärmemenge (kW/Jahr)
Folgende Wärmeträger werden verwendet:
Wärmequellenkreislauf (z. B. Sonde/Kollektor)
Wärmepumpenkreislauf
Heizungskreislauf
Wasser
folgende Zusatzstoffe werden zugesetzt:
Die Wartung der Anlagen erfolgt durch:
Es wurde ein Wartungsvertrag über
Jahre abgeschlossen.
Lage der Gewässerbenutzung (Erdwärmesonde, -kollektor, Saugbrunnen)
Lage der Gewässerbenutzung
Flussgebietskennzahl:
Nr. der Gewässerstationierungskarte GSK 25:
Rechtswert: 34
, Hochwert: 57
Lage der Gewässerbenutzung (Erdwärmesonde, -kollektor, Schluckbrunnen)
Lage der Gewässerbenutzung
Flussgebietskennzahl:
Nr. der Gewässerstationierungskarte GSK 25:
Rechtswert: 34
, Hochwert: 57
Anlagen:
Folgende rechtsverbindlich unterschriebenen Anlagen füge ich dem Antrag in 3-facher Ausfertigung
- auf eine Blattgröße von DIN A 4 gefaltet und geheftet - unter Beachtung der Bauvorlagenverordung
(BauVorlVO) vom 30.01.1975 (GV.NRW.S.173) bei:
Übersichtskarte i. M. 1 : 25.000 mit Standortkennzeichnung
amtliche Flurkarte/Abzeichnung der Flurkarte i. M. 1 : 1.000
Lageplan i. M. 1 : 500 mit Kennzeichnung des Standortes der Wärmepumpenanlage sowie die
Orte der Gewässerbenutzungen
Beschreibung der Anlagen und des Betriebes (z. B. Prospekt)
Angaben zu den geologischen und hydrogeologischen Verhältnissen, insbesondere zu Lage von
Tonschichten und Grundwasserständen auf der Grundlage von vorhandenen Karten (nicht für
Erdwärmekollektoren).
bitte nach Durchführung der Bohrung das Schichtenverzeichnis nachreichen!
, den
(Ort)
(Datum)
(Unterschrift)
( Unterschrift )
WICHTIGE HINWEISE: nächste Seite
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Hinweise:
1.
*Bei Verlängerung der wasserrechtlichen Erlaubnis müssen die technischen Details nur angegeben werden, wenn seit der Erlaubniserteilung Änderungen/Anpassungen vorgenommen wurden. Sonst ist dem Antrag nur ein aktueller Katasterauszug (Katasterplan) hinzuzufügen.
2.
Mit der Erschließung der Wärmequelle dürfen nur Bohrfirmen beauftragt werden, die in Besitz
der DVGW Bescheinigung W 120 oder vergleichbarer Qualifikation sind.
3.
Die für die Bohrung verantwortliche Person der Baufirma muss während der Bohrarbeiten auf
der Baustelle anwesend sein und mindestens die Eignungsprüfung nach DIN 4021 für Bohrgeräteführer bzw. den Qualifikationsnachweis „Fachkraft für Bohrungen für geothermische Zwecke
und Einbau von geschlossenen Wärmeüberträger-Systemen (Erdwärmesonden)“ oder eine
vergleichbare Ausbildung nachweisen können.
4.
Erdsonden und Kollektoren sowie die dazugehörigen Verbindungsstücke dürfen nur aus PE-HD
gemäß DIN 8074 und 8075 hergestellt sein.
5.
Der Bohrdurchmesser muss mindestens 140 mm, in der Zone III von Wasserschutzgebieten
mind. 180 mm betragen.
6.
Für das Bohrverfahren und die Anforderungen an Spülzusätzen sind die Vorgaben des
DVGW W 115 und W 116 zu beachten.

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