【未就学児をもつ保育士に対する保育料の一部貸付用】 別記様式第１号 貸付申請書 フリガナ 申請者氏名 ㊞ 〒 現住所 電話（自宅） 携帯電話 生 年 月 日・性 別 年 月 日生 （満 歳） 男 ・ 女 貸付希望期間、貸付希望金額、返還の方法 期間 年 月～ 年 月（ か月） 12か 月 以 内 月額 円 保育料月額の２分の１以内 か つ 27,000円 以 内 総額 円 月 額 ×12か 月 以 内 金額 返還 ア．月賦 イ .半 年 賦 ウ．一括 就職（予定）施設、勤務条件 （施設の名称） 就 職（ 予 定 ） （ 施 設 の 所 在 地 ） 施設 〒 － （電話番号） 従事業務及 び勤務開始 日 平成 年 月 １日当たり勤務時間 日から 時間／１週当たりの勤務日数 日間 生計を一つにする家族の状況 氏 名 続柄 年齢 本人 所得合計金額 職業・学校 同居・別居 所得金額※ 同・別 円 同・別 円 同・別 円 同・別 円 同・別 円 円 ※生計を一にする者の直近の所得金額を証する書類（給与所得者は源泉徴収票の写し、 自営業者は確定申告書（控）の写し、その他の方は課税証明）を添付してください。 【未就学児をもつ保育士に対する保育料の一部貸付用】 連帯保証人（法定代理人以外）の状況 フリガナ 連帯保証人 の氏名 性別 ㊞ 男 生年月日 ・ 年 （満 女 月 日生 歳） 申請者との関係 現住所 電話（自宅） （ ） 携帯電話 （ ） ※連帯保証人の直近の所得金額を証する書類（給与所得者は源泉徴収票の写し、自営業者は 確定申告書（控）の写し、その他の方は課税証明）を添付してください。 年 月 日 （社福）栃木県社会福祉協議会長様 上記の記載内容は、事実に相違なく未就学児をもつ保育士の保育料の一部貸付の借り入れしたく申請します。 ま た 、私 は 、未 就 学 児 を も つ 保 育 士 の 保 育 料 の 一 部 貸 付 の 利 用 に あ た り 、記 載 、提 出 し た 個 人 情 報 に つ い て 、社 会 福 祉 法 人 栃 木 県 社 会 福 祉 協 議 会 個 人 情 報 保 護 規 程 の 規 定 （ 必 要 な 範 囲 で の 第 三 者 提 供 を 含 む 。） に 基 づ き 取 り 扱 われることを同意します。 私 は 、貴 会 が 貸 付 に 必 要 な 範 囲 で 、全 国 の 社 会 福 祉 協 議 会 、就 労 先 の 保 育 所 等 、自 治 体 及 等 の 関 係 機 関 を 第 三 者 と し て 個 人 情 報 を 提 供 す る こ と 及 び 、そ れ ら の 関 係 機 関 か ら 、貴 会 が 、私 の 個 人 情 報 の 提 供 を 受 け る こ と に 同 意 し ます。 （本人） 氏 名 ㊞ 上記の申請に、同意の上、当該申請により資金の貸付けが決定された場合、上記の者の連帯保証人として、未就 学児をもつ保育士の保育料の一部貸付の債務を連帯することを承諾します。 また、私は、未就学児をもつ保育士の保育料の一部貸付の利用にあたり、記載、提出した個人情報について、社 会 福 祉 法 人 栃 木 県 社 会 福 祉 協 議 会 個 人 情 報 保 護 規 程 の 規 定（ 必 要 な 範 囲 で の 第 三 者 提 供 を 含 む 。）に 基 づ き 取 り 扱 われることを同意します。 私は、貴会が貸付に必要な範囲で、全国の社会福祉協議会、就労先の保育所等、自治体及等の関係機関を第三者 と し て 個 人 情 報 を 提 供 す る こ と 及 び 、そ れ ら の 関 係 機 関 か ら 、貴 会 が 、私 の 個 人 情 報 の 提 供 を 受 け る こ と に 同 意 し ます。 （法定代理人 又は後見人） 氏 名 （自署） ㊞ 当該申請により、資金の貸付けが決定された場合、上記の者の連帯保証人として、 未就学児をもつ保育士の保 育料の一部貸付の債務を連帯することを承諾します。 また、私は、未就学児をもつ保育士の保育料の一部貸付の利用にあたり、記載、提出した個人情報について、 社 会 福 祉 法 人 栃 木 県 社 会 福 祉 協 議 会 個 人 情 報 保 護 規 程 の 規 定（ 必 要 な 範 囲 で の 第 三 者 提 供 を 含 む 。 ）に 基 づ き 取 り扱われることを同意します。 私は、貴会が貸付に必要な範囲で、全国の社会福祉協議会、就労先の保育所等、自治体及等の関係機関を第三 者 と し て 個 人 情 報 を 提 供 す る こ と 及 び 、そ れ ら の 関 係 機 関 か ら 、貴 会 が 、私 の 個 人 情 報 の 提 供 を 受 け る こ と に 同 意します。 （連帯保証人） 氏 名 ㊞ （自署） 申請者が未成年者の場合、連帯保証人を２人（１人は法定代理人）としてください。
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