インフルエンザワクチン予防接種予診票（公益財団法人ちば県民保健予防財団） ※ 下の表の太線で囲まれた部分について、ペンまたはボールペンで必要な事項を記入あるいは○で囲んでください。 学籍番号 東邦大学（学生） フリガナ 男 生 年 昭和 氏名 女 月 日 平成 住所 市 電 話 質 問 区 （ 年 月 日生 （ 歳） 本日の 体 ） 度 温 事 項 分 回答欄 今日の予防接種について、効果や副反応などの説明書を読んで理解しましたか はい はい いいえ はい いいえ 現在、何か病気にかかって医師の治療を受けていますか 「はい」の方：病名（ 医師記入欄 いいえ ） 今までに心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患、免疫不全、けいれんなどの病気にかかったことが ありますか 「はい」の方：病名（ ） いいえ はい はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ はい いいえ 今日の予防接種について質問がありますか はい いいえ （女性のみ回答）現在妊娠しているか又はその可能性はありますか はい いいえ その病気を診てもらっている医師から予防接種を受けていいと言われましたか 1 か月以内に発熱や病気にかかりましたか 「はい」の方：病名（ ） 今日、体の具合の悪いところがありますか 「はい」の方は具合の悪いところを記入してください（ ） 1 か月以内に、家族やよく会っていた友人にインフルエンザ、麻疹、風疹、水痘、おたふくかぜ などの病気の人がいましたか 「はい」の方：家族・友人の病名（ ） 薬や食べ物、特に卵や鶏肉でじんましんなどのアレルギーが出たことはありますか アレルギーの原因物質と症状を記入してください（ ） これまでに、インフルエンザ又はその他の予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか 「はい」の方：予防接種の種類（ ） 近親者（血縁者）に予防接種を受けて具合が悪くなった人がいますか 1 か月以内に予防接種を受けましたか （予防接種名： 接種日： □：可能 以上の問診および診察の結果、本日の予防接種は（ 医師記入欄 月 日） ・ □：見合わせる ） 本人に対して、予防接種の効果・目的、接種するワクチンの有益性及び副反応並びに予防接種健康被害救済制度について、 説明した。 医師の署名又は記名押印： 印 被 接 種 者 私は、医師の診察・説明を受け、予防接種の効果・目的、接種するワクチンの有益性、重篤な副反応の可能性などについて 記 理解した上で、ワクチン接種を （ 入 欄 平成 年 □：希望します 月 ワクチン・ワクチン製造元 Lot No. インフルエンザ HA ワクチン インフル北里 製造元：北里第一三共ﾜｸﾁﾝ株式会社 FB085C 有効期限 接種年月日 平成 29 年 9 月 15 日 ・ 日 □：希望しません ） 本人署名： 接種量・場所 □：右腕 接種医療 公益財団法人ちば県民保健予防財団 機関 総合健診センター 東邦大学 実施場所 □：左腕 皮下接種 接種量：0.5 ml 医師名 インフルエンザワクチンの予防接種について 【インフルエンザワクチンの予防接種を希望される方へ】 ○ インフルエンザワクチンの予防接種を実施するに当たっては、接種を希望される方の健康状態等を正確に 把 握する必要があります。そのために、以下の注意事項をよく読み、表面の予診票に正しくご記入してください。 また、予防接種にあたり不明な点がある場合には、接種前に医師に相談し、よく説明を受けてください。 ○ 予防接種を受けてからインフルエンザに対する抵抗力がつくまでに 2～4 週間程度かかります。そのため、予防 接種の効果を高めるためには、毎年インフルエンザの本格的な流行が始まる 12 月の数週間前までに接種を受け ておく必要があります。 【インフルエンザワクチンの予防接種の効果】 ○ インフルエンザワクチンの予防接種を受けることで、インフルエンザ感染を予防したり症状を軽くすることが できるとされています。 （例）65 歳以上の方々に行った調査によれば、予防接種を受けないでインフルエンザに感染した人の 34～55% は 予防接種を受けていれば感染しないで済んだこと、また、予防接種を受けないでインフルエンザに感染して死 亡した人の 82% は予防接種を受けていれば死亡せずに済んだことが報告されています。 ○ インフルエンザウイルスは、毎年変化しています。また、インフルエンザワクチンの予防接種の効果が十分に持 続する期間は約 5 か月とされています。このような理由から、インフルエンザの感染予防や感染した際の症状を 軽くすることを期待される場合には、その年に流行すると思われるウイルスに有効に働くようにつくられたワク チンの接種を毎年受けておくことが効果的です。 【インフルエンザワクチンの予防接種による副反応】 ○ 接種後に、注射部位が、赤くなる、腫れる、しこりができる、熱を持つ、痛くなるなどの症状が出ることがあり ますが、通常 2～3 日で治ります。また、わずかながら、発熱、悪寒、頭痛、全身のだるさ、一過性の意識消失、 めまい、リンパ節のはれ、筋肉痛、関節痛などがみられることがありますが、通常 2～3 日のうちに治ります。 ○ 非常にまれに、接種後数時間から 4 週間程度の期間内に次のような症状（副反応）を起こすことがあります。こ の様な症状が出た場合や疑われる場合には、すぐに医療機関を受診してください。 ①ショック、アナフラキシー様症状（じんましん、呼吸困難など）、②急性散在性脳脊髄炎（接種後数日から 4 週 間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など）、③ギラン・バレー症候群（両手足のしびれ、運動障 害など） 、④けいれん（熱性けいれんを含む） 、⑤肝機能障害、黄疸、⑥喘息発作、⑦血小板減少性紫斑病、血小 板減少、⑧血管炎、⑨間質性肺炎、⑩脳炎・脳症、脊髄炎 等 【インフルエンザワクチンの予防接種を受ける時に注意すること】 （1）予防接種を受けられない方 ① 明らかに発熱（37.5℃以上）している方 ② 重い急性疾患にかかっている方 ③ インフルエンザワクチンに含まれている成分によってアナフラキシー（通常、接種後 30 分以内に現れる呼吸 困難や全身性のじんましんなどを伴う重いアレルギー反応）を起こしたことのある方 ④ その他、いつも診てもらっている医師にインフルエンザワクチンの予防接種を受けない方がいいと言われた 方 （2）予防接種を受ける前に、担当医師と相談をする必要のある方 ① 心臓血管系の疾患、腎臓疾患、肝臓疾患および血液疾患などの基礎疾患をお持ちの方 ② 薬や食事（鶏卵、鶏肉など）で発疹が出たり異常をきたしたことがある方 ③ 過去にけいれんを起こしたことのある方 ④ これまでにインフルエンザワクチンの予防接種を受けた時、2 日以内に発熱、発疹、じんましんなどのアレル ギーを疑う症状がでた方 ⑤ 過去に免疫不全と診断されたことがある方および近親者に先天性免疫不全症がある方 ⑥ 気管支ぜんそくのある方 ⑦ 妊娠している方 等
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