平成28年度市原市国民健康保険保健事業実施計画（データヘルス計画

平成２８年度市原市国民健康保険保健事業実施計画（データヘルス計画）に
基づく保健事業個別事業計画書
１
目的
本市国民健康保険の被保険者の健康保持増進に向けて、効果的に保健事業
を推進するため、本計画を作成する。
２
基本方針
「市原市国民健康保険保健事業実施計画（データヘルス計画）」に基づい
て、国民健康保険課及び保健センターとの連携協力により、生活習慣病の予
防等に資する保健事業を実施し、被保険者の健康保持増進を図る。
３事業計画
（１）特定健診不定期受診者への受診勧奨
（目的）
特定健康診査（特定健診）の受診率向上のため、これまでのハガキ、電
話、訪問等による勧奨に加え、新たな取り組みとして不定期受診者に対象
を絞った受診勧奨を実施する。
（対象者）
過去の特定健診受診状況から、健診受診歴があるものの、毎年継続して
受診していない者（不定期受診者）を対象とする。
（対象者数）約 10,000 人
（実施方法）
①過去の質問票の回答などから受診する確率（受診確率）、通知文書を送
付すると受診する確率（反応確率）を算出し、順位を付けたリストを作成
する。
②質問票の回答から「健康意識」と「健康行動」についての項目を抽出
し、「健康意識」の高低、「健康行動」の高低を組み合わせた４タイプに分
類する。
③それぞれのタイプに合わせた勧奨通知を作成し、対象者に送付する。
（目標）（アウトプット）勧奨通知発送数 10,000 件
（アウトカム）通知対象者の受診率 20％
特定健診受診率 36.4％
（実施スケジュール）
平成 28 年 7 月データ分析、対象者抽出
平成 28 年 8 月勧奨通知作成
平成 28 年 9 月
平成 29 年 2 月
勧奨通知発送
結果分析
（実施主体）
国民健康保険課（委託事業）
（２）糖尿病性腎症重症化予防事業
（目的）
糖尿病性腎症の患者で医療機関を受診している者に対し、医療機関と連
携して保健指導を行い、生活習慣の改善及び疾病の重症化を予防する。
（対象者）
①判定基準値（a 及び b または、a 及び c）に該当
a：HbA1c（NGSP）7.0 以上または空腹時血糖 130 ㎎/dl 以上
b：尿タンパク２＋以上
c：eGFR50（ml/分/1.73 ㎡）未満
②定期通院中であり、医療機関の協力を得られる者
（糖尿病透析予防指導管理料が算定されていない者）
（対象者数）約 300 人
（実施方法・実施内容）
①特定健診結果、レセプトから上記に該当する対象者を抽出する。
②市原市医師会を通して協力医療機関を募集し、協力医療機関に指導対象
者リストを提供し、事業参加者を募集する。
③事業参加者には、保健師・栄養士等の専門職がおおむね６か月間の保健
指導を実施（おおよそ面談 3 回、電話 3 回）。
④保健指導終了時に血液検査、生活習慣に関するアンケートを実施し、検
査値、生活習慣の改善度を測定する。
（目標）（アウトプット）保健指導実施者数
15 人
（アウトカム）生活習慣改善率
70％
検査値改善率
70％
指導後の人工透析移行者 0 人
（実施スケジュール）
平成 28 年 7 月データ分析、対象者抽出
平成 28 年 8 月保健指導実施（～2 月）
平成 29 年 2 月結果分析
（実施主体）
国民健康保険課（委託事業）
（３）慢性腎臓病(ＣＫＤ)重症化予防事業
（目的）
特定健康診査の腎機能の判定値が要精密検査の判定区分にある者に対し、
個人通知による早期受診の働きかけ、訪問指導による医療機関への受診勧奨
及び CKD 予防講座による知識の普及を行うとともに、腎専門医での検査結果
を把握し、継続的な保健指導を実施することにより、慢性腎臓病（CKD）の
重症化を予防する。
（３－１）訪問指導
（対象者）
当該年度の特定健康診査の結果、以下に該当する医療機関未受診者。
・40～69 歳でｅＧＦＲが 49.9/分/1.73 ㎡以下の者
・70～74 歳でｅＧＦＲが 39.9/分/1.73 ㎡以下の者
（対象数）約 100 人
（実施方法・実施内容）
①対象者を抽出し国保データベースで生活習慣病の受診歴を確認し、対象
者名簿及び訪問帳票を作成する。
②対象者の自宅を訪問して医療機関の受診状況を確認し、未受診者に対し
ては受診勧奨し、保健指導を実施する。
③不在者には、不在票を投函又は郵送し、電話番号が把握できた者には、
電話による受診勧奨及び保健指導を実施する。
④指導実施後、電話または国保データベースシステムのレセプトで医療受
診状況を確認する。
（目標）（アウトプット）対象者の指導実施率
90％
（アウトカム）医療機関受診率
80％
指導後の人工透析移行者 0 人
※但し、対象者のうちすでにＣＫＤ重症度分類による腎機能の高度低下、
末期腎不全の者や生活習慣病に起因しない腎機能低下者は、評価対象
者から除くこととする。
（実施スケジュール）
平成 28 年 7 月～平成 29 年 3 月まで毎月 1 回対象者抽出
平成 28 年 8 月～平成 29 年 3 月訪問実施
平成 28 年 11 月～平成 29 年 3 月レセプト確認
平成 29 年 3 月効果確認
（実施主体）
保健センター
（３－２）ＣＫＤ予防講座
（対象）
当該年度の特定健康診査の結果、以下に該当する以下に該当する者及び受講
希望者及び医師より受講を勧められた者
・40～69 歳でｅＧＦＲが 49.9ml/分/1.73 ㎡以下の者
・70～74 歳でｅＧＦＲが 39.9ml/分/1.73 ㎡以下の者
（対象数）約 1,000 人
（実施方法・実施内容）
①受講勧奨対象者の抽出、名簿を作成する。
②対象者に勧奨通知を送付する。
③年 3 回、腎専門医及び管理栄養士による講演を実施する。
④受講者にアンケートの実施を実施し、生活改善の意識調査を行う。
（目標）（アウトプット）講座受講率
20％
（アウトカム）生活改善に取り組む人の割合
90％
（実施スケジュール）
平成 28 年 7 月～平成 29 年 2 月勧奨通知送付
平成 28 年 9 月,12 月,平成 29 年 3 月予防講座（受講者アンケート実施）
（実施主体）
保健センター

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