保 育 園 移 園 申 請 書 平成 年 月 日 草加市長 宛て 申請者 住 所 草加市 氏 名 電 話 次の理由により保育園の移園を申請します。 （※クラス年齢は、移園希望年度の４月１日現在の年齢をお書きください。） ふりがな 生年月日 児童名 クラス年齢 平成 年 月 日 性別 歳 男 ・ 女 １ 平成 年 月まで 移園を希望する期間 平成 年 月 から ２ 申請をした年度の末まで ※（移園申請の有効期間は申請をした年度の末までです） 現在の保育園名 保育園 ※在園している保育園への連絡は（ 可 ・ 不可 ） 移園希望保育園 第１希望 保育園 第４希望 保育園 第２希望 保育園 第５希望 保育園 第３希望 保育園 第６希望 保育園 移園を希望する具体的理由 草加市 ・転居の場合は新住所 電 話 【該当者のみ必要な書類】 該当される方のみご提出ください。なお、以前申請したことがある書類についても再度ご提出ください。 提出が無い場合は、選考時の指数が加算されないことや、減算されることがありますのでご了承ください。 状況 □ 母子父子世帯の方 提出書類 ひとり親家庭医療費受給者証、児童扶養手当証明書、父又は母の戸 籍謄本（離別・死別等の記載があるもの）等 □ 現在、就労中の父母で、稼働証明書の採用（開始）年月日が３ 年未満であるが、前職があり、前職と現職の間が１か月以内の 転職であった方 現在、求職活動中又は就労予定の父母で、申込時より５か月以 内の時点で６か月以上の就労実績がある方 同居の同一世帯内に身体障害者手帳、みどりの手張(療育手 帳）、精神障害者保健福祉手帳をお持ちの方がいる場合 □ 父母のひとりが長期不在の方(単身赴任、長期入院等） 不在の理由や期間を証明するもの。 離婚調停中等で別居の場合は、離婚調停中であることがわかる書類 □ 生活保護受給世帯の方 生活保護受給者証のコピー □ 保育を必要とする事由に該当する６５歳未満の保護者の父母等 保育に当たれないことが分かる書類 が同居している □ □ 前職の就労期間（就職日・退職日等）が分かるもの（在籍証明書 等） 前職の就労期間（就職日・退職日等）が分かるもの（在籍証明書 等） 身体障害者手帳等のコピー 【移園申請書提出に当たっての確認欄】 次の事項をご確認いただけましたら、チェックをしてください。 □ 希望園の数に制限はありませんが、移園希望先の保育園の状況によっては、移園できない場合もあります。なお、2歳児までの保育 園は３歳児クラスのある園に移園となりますが、選考となるため希望園の中で案内ができないことがあります。 □ 移園決定後の変更・取消はできませんので、移園の申請を取下げる場合は必ず決定前（各月１0日まで）にお申し出ください。 □ 保育料を滞納されると、移園に当たって不利になることがあります。 □ 保育を必要とする程度で、選考を行いますので、保育を必要とすることが分かる書類（稼働証明書等）を添付してください。 □ 私立認可保育園を希望される場合は、保育方針・保育時間・行事内容・持ち物等が異なります。また、保育料の他に負担金が発生す ることがありますので、各園にご確認の上、ご申請ください。
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