＜記入例＞ 様式４ 委 任 状 平成 和光市長 松 本 受任者 武 洋 年 月 様式 １「物 品等 競 争入 札 参 加 資格 審査 申 請 様書」で押印した代理人印を使用してください。 代理人を置く営業所の所在地 商 号 又 は 名 称 事 業 所 名 代 理 人 役 職 名 代 理 人 の 氏 名 和光市広沢１－５ 株式会社市役所商事 和光支店 支店長 市 役 所 次 郎 ○ 印 私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。 委任者 主たる営業所の所在地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 役 職 名 代 表 者 氏 名 和光市広沢１－５ 株式会社市役所商事 代表取締役 市 役 所 太 郎 ○ 印 記 様式１「物品等競争入札参加資格審査申請書」 で押印した代表者印を使用してください。 １ 委任事項 （１）入札参加資格申請に関すること。 （２）入札及び見積りに関すること。 （３）契約の締結に関すること。 （４）契約の履行に関すること。 （５）代金の請求及び受領に関すること。 （６）復代理人の選任に関すること。 申 請 年 月 日 を記 入 してく （７）前各号に付帯する一切のこと。 ださい。 ２ 委任期間 （１）については、 平成２９年 １ 月１０日から平成３１年 ３ 月３１日まで （２）～（７）については 平成２９年 ４ 月 １ 日から平成３１年 ３ 月３１日まで ３ その他 この様 式 は、入 札 ・契 約 等 の権 限 を代 理 人に委任する場合に提出してください。 また、商 業 登 記 簿 謄 本 に記 載 されている 所在地と実際の本店等の所在地が異なる ときも提出が必要です。 日
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