様式第2号（第3条関係） 産業廃棄物保管施設 変更 届出書 廃止 平成 年 月 日 （宛先） 高槻市長 提出者 住 所 氏 名 （法人にあっては、主たる事務所の所在地、その名称及び代表者の氏名） □ 産業廃棄物の保管に係る事項に変更が生じた ので高槻市産業廃棄物の不適正な処理の防止に □ 産 業 廃 棄 物 の 保 管 を 廃 止 し た 関する条例第5条の規定により、次のとおり届け出ます。 産業廃棄物保管施設届出書の届出年月日 平成 年 月 日 産業廃棄物保管施設届出書の受理番号 高環産第 号 名 称 保管を行う事業場の名称及び所在地 所在地 名 称 保管を行う事業場の敷地等の土地の所有者の氏名 又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代 表者の氏名 代表者氏名 住 所 変 更 の 内 容 変 更 前 変 更 後 備考 1 変更の場合は、変更後欄に変更年月日を記入し、第3条第2項各号に掲げる書類を添付してくださ い。 2 廃止の場合は、変更後欄に「廃止」と記入し、廃止年月日を記入してください。
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