別記第９号様式（第１２条関係） 大 規 模 行 為 届 出 書 （正本） 年 国 立 市 長 月 日 殿 （届出者） 住 所 氏 名 電 話 ㊞ 次のとおり行為に着手したいので、国立市都市景観形成条例第２６条第１項の規定 に基づき届出します。 所 国立市 （１）建築物 類 （２）工作物 種 新築 増築 改築 外観の模様替え 新築 増築 改築 外観の模様替え 移転 用 途 種 類 場 外観の修繕 外観の色彩の変更 移転 外観の修繕 外観の色彩の変更 （３）広告物の表示又は掲出等 （４）土地の形質変更 （５）土石類採取 （６）木竹の態様 （７）屋外における物品の集積又は貯蔵 期 間 着手予定日 代 理 人 年 月 日 完了予定日 年 月 日 住所 氏名 電話 行 為 建 築 物 の 届 出 部 分 既 存 部 分 合 計 敷 地 面 積 ───── ㎡ 建 築 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ 延 べ 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ 高 さ ｍ ｍ 最高の高さ ｍ ｍ 外観変更面積 ㎡ 構 内 容 工 作 物 ───── 造 造 仕 上 材 料 屋根 外壁 色 彩 屋根 外壁 種 類 高さ・長さ 面 高さ ｍ 長さ ｍ 積 構 ㎡ 階建て 造 色 彩 行 広 告 物 種 表 示 又 は 掲 出 為 変 ・ 寸 ｍ× 法 表示面積 掲 出 高 色 面 ㎡ 枚 的 の 的 内 目 容 屋外における物品 的 ｍ 切土 ｍ ㎡ 盛土 ｍ 土地の面積 切土 ｍ ㎡ 盛土 ｍ 取 木竹の態様 土地の面積 ㎡ 目 的 ・ 種 類 面 の集積又は貯蔵 都市景観形成のために寄与した事項 積 高 さ ㎡ ｍ ※助言・指導及び経過 ・規模 ・位置 ・意匠及び形態 ・色彩 ・素材 ・敷地の緑化 ・その他 注 １ 彩 土地の面積 更 土 石 類 の 目 採 状 ｍ× 土地の形質 目 の 類 形 意 この届出書には別表第１の関係図書を添付してくだ さい。 ２ 種類については該当事項に○印をつけてください。 ３ ※印欄は記入しないでください。 ※受付印 別記第９号様式（第１２条関係） 大 規 模 行 為 届 出 書 （副本） 年 月 日 様 国立市長 所 国立市 （１）建築物 類 （２）工作物 種 新築 増築 改築 外観の模様替え 新築 増築 改築 外観の模様替え 移転 用 途 種 類 場 ㊞ 外観の修繕 外観の色彩の変更 移転 外観の修繕 外観の色彩の変更 （３）広告物の表示又は掲出等 （４）土地の形質変更 （５）土石類採取 （６）木竹の態様 （７）屋外における物品の集積又は貯蔵 期 間 着手予定日 代 理 人 年 月 日 完了予定日 年 月 日 住所 氏名 行 為 建 築 物 電話 の 届 出 部 分 既 存 部 分 合 計 敷 地 面 積 ───── ㎡ 建 築 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ 延 べ 面 積 ㎡ ㎡ ㎡ 高 さ ｍ ｍ 最高の高さ ｍ ｍ 外観変更面積 ㎡ 構 ───── 造 仕 上 材 料 造 外壁 屋根 外壁 内 屋根 階建て 容 工 作 物 色 彩 種 類 高さ・長さ 面 高さ ｍ 長さ ｍ 積 構 ㎡ 造 色 彩 行 広 告 物 種 表 示 又 は 掲 出 為 変 ・ 寸 ｍ× 法 表示面積 掲 出 高 色 面 ㎡ 枚 的 の 的 内 目 容 屋外における物品 的 ｍ 切土 ｍ ㎡ 盛土 ｍ 土地の面積 切土 ｍ ㎡ 盛土 ｍ 取 木竹の態様 土地の面積 ㎡ 目 的 ・ 種 類 面 の集積又は貯蔵 都市景観形成のために寄与した事項 積 高 さ ㎡ ｍ ※助言・指導及び経過 ・規模 ・位置 ・意匠及び形態 ・色彩 ・素材 ・敷地の緑化 ・その他 注 １ 彩 土地の面積 更 土 石 類 の 目 採 状 ｍ× 土地の形質 目 の 類 形 意 この届出書には別表第１の関係図書を添付してくだ さい。 ２ 種類については該当事項に○印をつけてください。 ３ ※印欄は記入しないでください。 ※受付印
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