07 指宿市申込書（11月19日）.xlsx

RUN TOMO-RROW 2016（RUN伴)　※参加申込締切　平成28年11月13日　17：00まで
RUN伴九州2016 指宿市エリア（ルート②）
申込日：平成28年　月　日
チーム名
ふりがな
性
別
代表者氏名
男　・女
生年月日
西暦　年　月　日（　歳)
〒　―　住所
電話番号
（　）
携帯
E-Mail
―　―
＠
チームメンバー
No,
エントリー形態
参加費
T-シャツサイズ
1
一般　・　中学生以下
￥2,500 ・ \1,500
S　・　M　・　L　・　O
2
一般　・　中学生以下
￥2,500 ・ \1,500
S　・　M　・　L　・　O
3
一般　・　中学生以下
￥2,500 ・ \1,500
S　・　M　・　L　・　O
4
一般　・　中学生以下
￥2,500 ・ \1,500
S　・　M　・　L　・　O
領収書発行
氏名
性別
年齢
希望する　・　希望しない
合計
￥
【振込先】　福岡銀行　大牟田支店　普通預金　３３０２８４１
（口座名義人）RUN伴九州ブロック実行委員会　代表　池田武俊
S（身丈67、身幅47、肩幅44、袖丈19） M（身丈71、身幅51、肩幅47、袖丈20）
L（身丈76、身幅54、肩幅50、袖丈21）
O（身丈78、身幅57、肩幅53、袖丈22）
※数字はセンチ
認知症の方について　※チームに認知症の方がおられる場合にご記入ください。
チームメンバーのNo，のどの方が認知症であるかを　○　で囲ってください。
人数
人
1　・　2　・　3　・　4
Ａ．道の駅山川　活お海道　～　グループホームさくら・ケアホーム合歓の木　（２００m）　【RUN】
Ｂ．グループホームさくら・ケアホーム合歓の木　～　山川港　（２００m）　【RUN】
Ｃ．山川港　～　山川高校　（３．４ｋm）　【車】　※実行委員会スタッフのみ
Ｄ．山川高校　～　セブンイレブン指宿　山川大山店　（２．０ｋｍ）　【RUN】
Ｅ．セブンイレブン指宿　山川大山店　～　フラワーパークかごしま　（３．４ｋｍ）　【車】　※実行委員会スタッフのみ
RUN希望区間
（指宿市エリア）
Ｆ．フラワーパークかごしま　～　特別養護老人ホーム　徳光苑　（１．５ｋｍ）　【RUN】
【ルート②】
G．特別養護老人ホーム　徳光苑　～　デイサービスセンターんオリビンの浜辺　（２．２ｋｍ）　【RUN】
H．デイサービスセンターんオリビンの浜辺　～　特別養護老人ホーム　薩摩富士荘　（２．０ｋｍ）　【RUN】
I．特別養護老人ホーム　薩摩富士荘　～　宮薗病院　（９００ｍ）　【RUN】
J．宮薗病院　～　牧聞神社　（６００ｍ）　【RUN】
K．牧聞神社　～　池田湖　駐車場　（５．２ｋｍ）　【車】　※実行委員会スタッフのみ
L．池田湖　駐車場　～　池田湖　イッシー像　（１．０ｋｍ）　【RUN】
備　考
※ご質問・ご希望又は、認知症の方のご様子などをお書き添えください。
電話：０９４４－８５－８８５１（シェアオフィスａｏｃａ取次）　ＦＡＸ：０９４４－８５－８８５２ E-mail：[email protected]　（吉澤・池田）

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