06 水巻町～新宮町エリア申込書（11月5日）.xlsx

RUN TOMO-RROW 2016（RUN伴)　※参加申込締切　平成28年10月30日　17：00まで
RUN伴九州2016 水巻町～新宮町エリア
申込日：平成28年　月　日
チーム名
ふりがな
性
別
代表者氏名
男　・女
生年月日
西暦　年　月　日（　歳)
〒　―　住所
電話番号
（　）
携帯
E-Mail
―　―
＠
チームメンバー
No,
エントリー形態
参加費
T-シャツサイズ
1
一般　・　中学生以下
￥2,500 ・ \1,500
S　・　M　・　L　・　O
2
一般　・　中学生以下
￥2,500 ・ \1,500
S　・　M　・　L　・　O
3
一般　・　中学生以下
￥2,500 ・ \1,500
S　・　M　・　L　・　O
4
一般　・　中学生以下
￥2,500 ・ \1,500
S　・　M　・　L　・　O
5
一般　・　中学生以下
￥2,500 ・ \1,500
S　・　M　・　L　・　O
6
一般　・　中学生以下
￥2,500 ・ \1,500
S　・　M　・　L　・　O
7
一般　・　中学生以下
￥2,500 ・ \1,500
S　・　M　・　L　・　O
8
一般　・　中学生以下
￥2,500 ・ \1,500
S　・　M　・　L　・　O
領収書発行
氏名
性別
年齢
希望する　・　希望しない
合計
￥
【振込先】　福岡銀行　大牟田支店　普通預金　３３０２８４１
（口座名義人）RUN伴九州ブロック実行委員会　代表　池田武俊
S（身丈67、身幅47、肩幅44、袖丈19） M（身丈71、身幅51、肩幅47、袖丈20）
L（身丈76、身幅54、肩幅50、袖丈21）
O（身丈78、身幅57、肩幅53、袖丈22）
※数字はセンチ
認知症の方について　※チームに認知症の方がおられる場合にご記入ください。
チームメンバーのNo，のどの方が認知症であるかを　○　で囲ってください。
人数
人
1　・　2　・　3　・　4　・　5　・　6　・　7　・　8
Ａ．福間病院　薬医門前　～　セブンイレブン古賀花見東7丁目店　（１．３ｋm）　【徒歩】
Ｂ．セブンイレブン古賀花見東7丁目店　～　古賀市役所　（２．８ｋm）　【自転車】
RUN希望区間
（水巻町～新宮町
エリア）
Ｃ．古賀市役所　～　デイサービス　けやき通り古賀　（１．３ｋm）　【徒歩】
Ｄ．デイサービス　けやき通り古賀　～　新宮町役場　（２．６ｋｍ）　【自転車】
Ｅ．新宮町役場　～　和白病院　（３．０ｋｍ）　【その他】　備　考
※ご質問・ご希望又は、認知症の方のご様子などをお書き添えください。
電話：０９４４－８５－８８５１（シェアオフィスａｏｃａ取次）　ＦＡＸ：０９４４－８５－８８５２ E-mail：[email protected]　（吉澤・池田）

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