RUN TOMO-RROW 2016（RUN伴) ※参加申込締切 平成28年11月13日 17：00まで RUN伴九州2016 宮崎市エリア 申込日：平成28年 月 日 チーム名 ふりがな 性 別 代表者氏名 男 ・女 生年月日 西暦 年 月 日（ 歳) 〒 ― 住所 電話番号 （ ） 携帯 E-Mail ― ― ＠ チームメンバー No, エントリー形態 参加費 T-シャツサイズ 1 一般 ・ 中学生以下 ￥2,500 ・ \1,500 S ・ M ・ L ・ O 2 一般 ・ 中学生以下 ￥2,500 ・ \1,500 S ・ M ・ L ・ O 3 一般 ・ 中学生以下 ￥2,500 ・ \1,500 S ・ M ・ L ・ O 4 一般 ・ 中学生以下 ￥2,500 ・ \1,500 S ・ M ・ L ・ O 5 一般 ・ 中学生以下 ￥2,500 ・ \1,500 S ・ M ・ L ・ O 6 一般 ・ 中学生以下 ￥2,500 ・ \1,500 S ・ M ・ L ・ O 領収書発行 氏名 性別 希望する ・ 希望しない 年齢 合計 ￥ 【振込先】 福岡銀行 大牟田支店 普通預金 ３３０２８４１ （口座名義人）RUN伴九州ブロック実行委員会 代表 池田武俊 S（身丈67、身幅47、肩幅44、袖丈19） M（身丈71、身幅51、肩幅47、袖丈20） L（身丈76、身幅54、肩幅50、袖丈21） O（身丈78、身幅57、肩幅53、袖丈22） ※数字はセンチ 認知症の方について ※チームに認知症の方がおられる場合にご記入ください。 チームメンバーのNo，のどの方が認知症であるかを ○ で囲ってください。 人数 人 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 ・ 6 Ａ．宮崎神宮バス停留所 ～ ローソン 江平西店 （１．０ｋm） 【RUN】 Ｂ．ローソン 江平西店 ～ 橘通交差点交番前 （１．１ｋm） 【RUN】 Ｃ．橘通交差点交番前 ～ みやざきアートセンター前 （２５０m） 【RUN】 Ｄ．みやざきアートセンター前 ～ お菓子の日高 本店 （１８０m） 【RUN】 RUN希望区間 Ｅ．お菓子の日高 本店 ～ 宮崎県庁前交差点 （３００m） 【RUN】 （宮崎市エリア） Ｆ．宮崎県庁前交差点 ～ 宮崎市役所 岩切章太郎像 （２５５m） 【RUN】 G．宮崎市役所 岩切章太郎像 ～ 橘橋南 （４５０m） 【RUN】 H．橘橋南 ～ 宮崎信用金庫 大淀支店前 （６５０m） 【RUN】 Ｉ．宮崎信用金庫 大淀支店前 ～ 宮崎南駅 （５００m） 【RUN】 備 考 ※ご質問・ご希望又は、認知症の方のご様子などをお書き添えください。 電話：０９４４－８５－８８５１（シェアオフィスａｏｃａ取次） ＦＡＸ：０９４４－８５－８８５２ E-mail：[email protected] （吉澤・池田）
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