アルバイト職員受験申込書（受 ※ 職種 ※ 受験番号（裏面の記入上の注意をよく読んでから記入してください）ふりがな男生年 S・H 年月性別・氏名女月日 (H27.3.31 現在〒－（）現住所電話－－連絡先電話在学期間自至・・・・ ( 自至・・・・ ( 自歴至・・・・ ( 自至・・・・ ( 職・・・・・・・・・・・・・・期間・・・・・・・・・・・・・・学在自至自至職自至自至自歴至自至自至（（写真欄）写真は申込前３か月以内に撮影したもので、無帽、上半身正面のもの。２縦 45mm、横 35mm のサイズのもので、本人と確認できるもの。年) 制度年) 年制年制年) 年制年) 年制先名歳) 資格免許名称[取得(見込)年月日] ）高校務日生－学校・学部・学科名勤所区分卒・卒見込修了・中退卒・卒見込修了・中退卒・卒見込修了・中退卒・卒見込修了・中退在地（年月日）（年月日）（年月日）（年月日）（年月日）職務内容志望動機受験票交付割印職務に対する希望自分で認める長所自分で認める短所勤務可能な曜日・時間希望の勤務 (職場)など私は、地方公務員法第 16 条に規定する欠格条項に該当しておりません。以上の記載事項は、事実に相違ありません。平成年月印）１・調理師（公立保育所調理員）〒付日氏名（必ず自署してください）（裏面）（記入上の注意）１記載事項に不正がある場合は、無効となることがあります。２ ※欄を除くすべての欄に記入してください。３黒のボールペン又は黒インキを使って、自筆でていねいに書いてください。４該当区分に○印を付けてください。５「連絡先」欄は、自宅以外の緊急連絡先を記入してください。６「資格・免許」欄は、取得見込みのものを含めて記入してください。７「職歴」欄は、在家庭などを含めて記入してください。【地方公務員法第 16 条（欠格条項）について】１成年被後見人又は被保佐人２禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者３当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者４人事委員会又は公平委員会の委員の職にあって、第５章に規定する罪を犯し刑に処せられた者５日本国憲法施行の日以降において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し又はこれに加入した者