※受験職種平成２６年度第３回地方独立行政法人秋田県立療育機構職員採用試験受験申込書３ヵ月以内に撮影した写真の裏に氏名を記入したうえで貼ること私は、地方独立行政法人秋田県立療育機構職員採用試験の受験申込をします。私は、下記に掲げる各号のいずれにも該当しておりません。なお、この申込書の記載事項は、事実に相違ありません。１成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む）２禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者３秋田県職員又は地方独立行政法人秋田県立療育機構職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者４日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者５外国籍の者のうち就職が制限される在留資格者の者（採用予定日までに就職できる在留資格に変更見込みの者は除く。）（注意）記載に不正があると、職員として採用される資格を失うことがあります。平成住年所電話番号月日（申込書記載の日）〒自宅連絡先（携帯電話・勤務先等）氏名（自筆）生年月日昭和・平成（第１次試験合否通知書送付先）住所〒年月日生提出書類作成要領提出書類・平成２６年度第３回地方独立行政法人秋田県立療育機構職員採用試験受験申込書（所定様式）・自己紹介（所定様式）・職務経験証明書１「受験申込書」について ① ※受験職種欄には、受験する職種を必ず記入してください。 ② 黒又は青のインク若しくはボールペンを用いて自筆で記入してください。 ③ 第１次試験合否通知書が現住所と違うところへの送付を希望する場合は、必ず記入してください。２「自己紹介」について ①「性別」欄は、○印を付けてください。 ②「現住所以外の連絡先」欄は、受付期間終了後、当方から受験票、合否通知書を送付しますので、現住所と違うところへの送付を希望する場合は、記入してください。 ③「学歴」欄の「専攻または興味のある科目」欄は、大学学部・大学院に係る事項を記載してください。 ④「資格・免許」欄は、試験、検定、免許等に係る取得資格を記載してください。 ⑤各欄とも所定のスペースが足りない場合は、適宜用紙（A４版）を追加してください。 ⑥黒又は青のインク又はボールペンを用いて自筆で記入してください。