（全身用Ｘ線ＣＴ診断装置修繕契約） 第１面 一般競争入札参加資格審査申請書 北海道立子ども総合医療・療育センタ－長 申 請 所 鈴木 信寛 様 平成 年 月 日 人 在 地 電 話 番 号 郵便番号 市外局番( 番号( )- ふ り が な ) 商号又は名称 ふ り が な 代 表 実 印 者 （代理人） 代理人(支店・ 営業所等)によ り申請する場 合は、申請人 欄に本店を、 代理人欄に当 該支店等を記 載し、代理人 が押印してく ださい。 （委任状が必 要です。） 所 在 地 郵便番号 電 話 番 号 市外局番( 番号( )- ふ り が な ) 商号又は名称 ふ り が な 氏 実 印 名 （担当者） 役職・氏名 電話番号 FAX 番号 北海道立子ども総合医療・療育センタ－全身用Ｘ線ＣＴ診断装置修繕契約に関する競争入札に参加した いので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 また、私は、競争入札参加資格申請に当たりに当たり、次に該当する者であることを申し出ます。 （１）平成２７年北海道告示第７２６号に規定する物品購入（中分類２０「医療機器」に限る。）の資格 を有すること。 （２）道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。 （３）暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されていないこと。 （４）本件修繕を担当する本店、支店又は営業所等（以下「事業所」という。）が、医薬品、医療機器等 の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和35年法律第145号）第40条の２に規定する医 療機器修理業の許可（「特管第一区分：画像診断システム関連」に限る。）を有すること。 （５）事業所に修繕対象機器の製造事業者が指定するサービスエンジニアを配置していること。 ※ 受 番 付 号 ※ 確認者 受 付 印 第２面 １ 物品購入等競争入札参加資格者名簿登録番号 ２ 修繕を担当する事業所の概要 名称 事業所の名称及び 所在地 所在地 事業所に配置するサービスエンジニアの人数 人 製造事業者の指定する サービスエンジニア 本件修繕作業を実施するサービスエンジニアの氏名 ※１名以上記載すること ※ ※ 当申請書には、医療機器修理業の許可証（写し）及び修繕対象機器製造事業者によるサービスエン ジニアの指定を証明する書類（修繕対象機器製造事業者が発行するもの。任意様式とする。）を添付 すること。 事業所は申請人が設置する本店、支店又は営業所等に限る。（申請人と異なる業者は認められない。）
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