※記入しないこと （転居等に関わる書類） 受検番号 入 舎 申 請 書 東京都立大島海洋国際高等学校長 殿 志 望 学 科 海洋国際科 志 願 者 氏 名 志願者生年月日 年 月 日生 上記の者が東京都立大島海洋国際高等学校に入学許可された場合には、同校寄宿舎への入舎を申請し ます。 入舎にあたっては、関係規程等を遵守させることを確約いたします。なお、規程等を守れなかった場合の取 扱については、学校の規程に従います。 平成29年 月 日 保 護 者 住 所 （出願時の住所) 保 護 者 氏 名 ㊞ 志願者との続柄 （ 備考 ） この様式は、平成29年度東京都立高等学校入学者選抜実施要綱に定められているとおり、大島海 洋国際高校へ出願する者のうち、志願者本人が大島に所在する寄宿舎に入舎する場合に必要とす る「転居等に関わる書類」に該当します。 ※記入しないこと （転居等に関わる書類） 受検番号 入 舎 申 請 書 東京都立大島海洋国際高等学校長 殿 志 望 学 科 海洋国際科 海洋 太郎 志 願 者 氏 名 志願者生年月日 平成13 年 10 月 1 日生 上記の者が東京都立大島海洋国際高等学校に入学許可された場合には、同校寄宿舎への入舎を申請し ます。 入舎にあたっては、関係規程等を遵守させることを確約いたします。なお、規程等を守れなかった場合の取 扱については、学校の規程に従います。 平成29年 1 月 21 日 保 護 者 住 所 （出願時の住所) 東京都○○区◎◎町▲▲－□□ 保 護 者 氏 名 志願者との続柄 海洋 花子 海 洋 ㊞ 母 （ 備考 ） この様式は、平成29年度東京都立高等学校入学者選抜実施要綱に定められているとおり、大島海 洋国際高校へ出願する者のうち、志願者本人が大島に所在する寄宿舎に入舎する場合に必要とす る「転居等に関わる書類」に該当します。
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