Träger: Am Sulzbogen 56 82256 Fürstenfeldbruck www.nbh-fuerstenfeldbruck.de (08141) 3166-12 oder -13 Fax: -18 [email protected] Mittagsbetreuung Grundschule West für: Vorname des Kindes Nachname des Kindes Änderung Kündigung zum 30.09.2016 zum 31.12.2016 1. Betreuungszeiten (bitte ankreuzen): Mo Di Mi 1 + 2 Tage 3 Tage 4 Tage 5 Tage 1) ohne Hausaufgabenbetreuung Do zum 28.02.2017 zum 30.04.2017 Fr bis 14 Uhr 1 bis 15.30 Uhr 2 22 € 30 € 38 € 46 € 44 € 60 € 76 € 92 € Mittagessen + 20 € + 30 € + 40 € + 50 € 2) mit Hausaufgabenbetreuung 2. Erziehungsberechtige/r bzw. Adresse Name, Vorname: Straße und Hausnummer: PLZ, Ort: E-Mail: Telefonnummer: privat mobil dienstlich 3. weitere abholberechtigte oder im Notfall zu verständigende Personen: (Name, Vorname/Anschrift/Telefon) 1. 2. Mein/Unser Kind geht alleine nach Hause. wird abgeholt von den Erziehungsberechtigten oder den unter Punkt 3 genannten Personen. fährt mit dem Bus um ……………….. Uhr. 4. Besonderheiten (Krankheiten, Allergien): 5. SEPA-Lastschriftmandat (Änderung der Kontonummer) Die Kosten der Mittagsbetreuung und ggf. des Essens sollen von meinem Konto DE IBAN (20-stellig) Name des Kreditinstituts Kontoinhaber (Name, Vorname) Unterschrift des Kontoinhabers Datum Unterschrift (für die Änderung/Kündigung) bzw. Kontoinhaber
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