Änderungsmeldung Grundschule Nord

Träger:
Am Sulzbogen 56
82256 Fürstenfeldbruck
www.nbh-fuerstenfeldbruck.de
(08141) 3166-12 oder -13 Fax: -18
[email protected]
Mittagsbetreuung Grundschule Nord
für:
Vorname des Kindes
Nachname des Kindes
Änderung
Kündigung
zum 30.09.2016
zum 31.12.2016
1. Betreuungszeiten (bitte ankreuzen):
Mo
Di
Mi
1 + 2 Tage
3 Tage
4 Tage
5 Tage
1) ohne Hausaufgabenbetreuung
Do
zum 28.02.2017
zum 30.04.2017
Fr
bis 14 Uhr 1
bis 15.30 Uhr 2
22 €
30 €
38 €
46 €
44 €
60 €
76 €
92 €
Mittagessen
+ 20 €
+ 30 €
+ 40 €
+ 50 €
2) mit Hausaufgabenbetreuung
2. Erziehungsberechtige/r bzw. Adresse
Name, Vorname:
Straße und Hausnummer:
PLZ, Ort:
E-Mail:
Telefonnummer:
privat
mobil
dienstlich
3. weitere abholberechtigte oder im Notfall zu verständigende Personen:
(Name, Vorname/Anschrift/Telefon)
1.
2.
Mein/Unser Kind
geht alleine nach Hause.
wird abgeholt von den Erziehungsberechtigten oder den unter Punkt 3 genannten Personen.
fährt mit dem Bus um ……………….. Uhr.
4. Besonderheiten (Krankheiten, Allergien):
5. SEPA-Lastschriftmandat (Änderung der Kontonummer)
Die Kosten der Mittagsbetreuung und ggf. des Essens sollen von meinem Konto
DE
IBAN (20-stellig)
Name des Kreditinstituts
Kontoinhaber (Name, Vorname)
Datum
Unterschrift (für die Änderung/Kündigung) bzw. Kontoinhaber

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