Anmeldeformular - Ärztekammer Niedersachsen

Kursanmeldung
Fax: 0511/380 2118
Email: [email protected]
Verbindliche Anmeldung zum
Peer Review Patientensicherheit in der Arztpraxis
□ am 19.05.2017 ODER □ am 22.09.2017 (bitte ankreuzen)
jeweils von 9 – 17 Uhr,
Ärztehaus Hannover, Berliner Allee 20
Die Teilnahmegebühr für die Peer-Ausbildung beträgt 390 Euro pro Praxisteam (max. 3 Personen) incl. Arbeitsunterlagen
und Pausengetränken
Nachname:
Vorname:
Titel: ______
Praxis:
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Anschrift:
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PLZ/Ort:
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Telefon:
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Email:
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Teilnehmende/r Medizinische/r Fachangestellte/r
Nachname:
Vorname:
Nachname:
Vorname:
Ich bin damit einverstanden, dass die von mir oben angegebenen Daten an die Kursteilnehmer sowie an die
Referenten des Kurses in Form einer Teilnehmerliste zur Verfügung gestellt werden. (ohne Telefonnummer)
□ bin ich damit einverstanden
□ nicht einverstanden
Diese Daten werden ausschließlich vom ZQ zur Übersendung aktueller fachlicher Informationen zu den
Themen Qualitätsmanagement und Patientensicherheit gespeichert und genutzt.
Mit meiner Unterschrift melde ich mich und mein Praxisteam verbindlich zu dem oben aufgeführten Seminar an und
akzeptiere die Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) der Ärztekammer Niedersachsen.
https://www.aekn.de/fortbildung/kurse-und-seminare/
Einzugsermächtigung:**
hiermit ermächtige ich die Ärztekammer Niedersachsen, die fälligen Teilnahmegebühren für den oben
genannten Kurs von folgendem Konto einzuziehen:
Bankinstitut:
_________________________________________________________________
BIC: __________________
Kontoinhaber:
IBAN.: ________________________________
_________________________________________________________________
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Ort, Datum
Nur vollständig ausgefüllte und lesbare Anmeldungen können bearbeitet werden.
**Die Anmeldung ist nur gültig mit Unterschrift und Einzugsermächtigung.
Unterschrift Kontoinhaber/in

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