スギ花粉症舌下免疫療法問診票

スギ花粉症
舌下免疫療法
問診票
平成
お名前：
年
月
日
男／女
電話番号：
（日中つながりやすい電話番号記入）
生年月日（昭和・平成）
住所：
（〒
－
年
月
日（
歳）
）長野県
舌下免疫療法をご希望の方には下記の質問をさせていただいております。
治療の適応を判断するために重要な内容ですので、全ての質問にご回答をお願いします。
○舌下免疫療法を希望される理由について教えてください。
（
）
○シダトレン（舌下免疫療法の内服薬）の服用は初めてですか？
はい
いいえ⇒（
）前に（
：医療機関名）で治療
シダトレンの服用でショックをおこしたことが（ある・なし）
○重い気管支喘息と診断されたことがありますか？
（はい・いいえ）
○悪性腫瘍（癌）や免疫系の病気がありますか？（はい・いいえ）
（病名：
／通院先の医療機関名：
）
○口腔内に以下の症状はありますか？（はい・いいえ）
口腔内の症状（抜歯後・口腔内術後・口内炎・歯槽膿漏・その他
）
○重症の心臓疾患や肺疾患および高血圧症がありますか？（はい・いいえ）
（病名：
／通院先の医療機関名：
）
○ステロイド剤を内服していますか？（はい・いいえ）
（病名：
／通院先の医療機関名：
）
○精神科・心療内科で治療を受けたことがある or 通院中ですか？（はい・いいえ）
（病名：
／通院先の医療機関名：
）
○治療中の病気はありますか？（はい・いいえ）
（病名：
／通院先の医療機関名
○服薬している薬はありますか？
）
（はい・いいえ）
お薬手帳のご用意をお願いします or 服薬している薬を全て記載してください
（
）
○薬や食べ物でアレルギーを起こしたことがありますか？
（はい・いいえ）
（薬名／食べ物
）
○女性の方に質問です
妊娠していますか？（はい
授乳中ですか？
[
] 週目・いいえ・可能性あり）
（はい・いいえ
）
○最後に、どのようにして当院で舌下免疫療法ができることをお知りになりましたか？
（当院に通院したとき・紹介・ホームページ・ブログ・その他）
問診票のご記入ありがとうございました。
わかこ皮ふ科クリニック

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