【平成28年7月～適用】【 4

〈サービス利用料金〉（契約書第７条参照）
下記の料金表によって、契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を
除いた金額（自己負担額）と食事に係る自己負担額・居住費等の合計金額をお支払い下さい。
（１日あたり）
要介護度
【平成２８年７月～適用】
要介護度１
要介護度２
要介護度３
【単価：円】
要介護度４
要介護度５
1.サービス利用料金
5,864
6,582
7,311
8,029
8,726
2.うち、介護保険から
給付される金額
3.自己負担額（１-２）
4,691
5,266
5,849
6,423
6,981
1,173
1,316
1,606
1,745
82
90
1,462
28
30
38
12
18
78
100
1,022
1,611
108
116
4,092
4,243
4,399
4,551
4,698
4.夜勤職員配置加算(Ⅰ)
5.栄養ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算
6.療養食加算
7.精神科医師定期的
療養指導加算
8.看護体制加算(Ⅱ)
9.日常生活継続支援加算
10.介護職員処遇改善加算(Ⅰ)
11.居住費
12.食事に係る自己負担額
Ａ　自己負担額合計
(3～12の合計)
（１ヶ月あたり）
口腔衛生管理体制加算
66
858
214
1,138
経口維持加算(Ⅰ)
経口維持加算(Ⅱ)
Ｂ　自己負担額合計
Ａ　×　３０日　+　Ｂ　＝　１ヶ月あたりの利用料
負担限度額（日額）
利用者負担段階
利用者負担段階と
その負担限度額
円
居住費
0
370
370
1,022
第1段階
第2段階
第3段階
第4段階
食費
300
390
650
1,611
◆契約者が1回の入院又は外泊で月をまたがる場合の最大でお支払い頂く利用料金は下記の
通りです。　（単位：円）
１．施設外泊時費用（10割分）
2,637
２．うち、介護保険から給付される金額（8割分）
2,109
３．自己負担額（1-2）（最大12日分算定）
1日あたり　528
４．居住費（入院又は外泊日数分算定）
1日あたり　552
５．自己負担額合計（3+4）
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条、第７条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
①(1)食事（特別な食事を含みます。）
食事時間：朝食8：00～8：40　昼食11：45～12：25　夕食18：00～18：40
ご契約者のご希望に基づいて提供した特別な食事についても、要した費用の実費
(2)居住費光熱水費相当分です。
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