ヘルスケア企業認定申請書 平成 全国健康保険協会広島支部 年 月 日 御中 事業所 所在地 名称 代表者名 電話 印 『ヘルスケア企業』の認定について、下記のとおり申請します。 ≪申請記入欄≫ 【事業所記号】 （数字７ケタもしくは８ケタ） 【担当者名】 【認定項目】 （部署） 下記の項目にすべて「はい」があてはまることを誓約します。 ① 経営者は「ひろしま企業健康宣言※」にエントリーしていますか。 （ はい ・ いいえ ） ② 従業員の健診受診率は 80%以上ありますか。 （ はい ・ いいえ ） ③ 健診結果が「要治療」などの従業員に医療機関への受診勧奨を行っていますか。 （ はい ・ いいえ ） ④ 従業員の労働時間を適切に管理していますか。 （ はい ・ いいえ ） ⑤ 直近 1 年間に労働基準監督署から是正勧告を受けていませんか。 （ はい ・ いいえ ） ※「ひろしま企業健康宣言」へのエントリーは全国健康保険協会広島支部へエントリーシートをＦＡＸす ることにより可能です。 ≪留意事項≫ 必ずお読みください。 ・広島県信用保証協会の「ヘルスケア企業保証制度」のご利用にあたっては、本認定とは別に、 金融機関及び広島県信用保証協会による金融上の審査があります。 ・上記の認定項目について、全国健康保険協会広島支部が面談等により確認させて頂きます。
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