広 域交付住民票 の写 し請求書 岩 国市長 様 平成 住 月 年 日 所 請 求 者 フ リ ガ ナ 氏 名 (又 は通 称 ) 住 民票 コー ド 生 年 月 日 明 。大・ 昭 。平・ 西暦 性 日 月 年 男 。女 別 ※住民票 コー ドが分 か らな い場合 は、生年月 日及 び性別 を必ず記入 して くだ さい。 ※外国人住民の方 は氏名 又は通称 を記入 して くだ さい。 ※本人又 は本 人 と同一 世帯 の人 か らの請求 に限 られ ます 。 必 要 な住 民票 の 写 しの 枚 数 を記入 して くだ さい。 必 要 な項 目の □ に チ ェ ック を して くだ さい。 使 用 目 世 帯全員 世帯 の一 部 枚 枚 □世帯主名/続 柄 □住 民票 コー ド □個人番 号 I外 国人住民 の方 のみ】 □国籍・ 地域 □在留 カー ド等 の番号 □30条 の 45規 定 区分 □在 留期 間等 □在 留資格 □在 留期間 の満 了 の 日 的 ※ 30条 の 45規 定 区分 とは、住民基本台帳法第 30条 の 45に 掲 げ る者 の 区分 (中 長期在留者 、特別永住者 、 一 時庇護許可者 、仮滞在許可者 、出 生 に よる経過滞在者又 は国籍喪失 に よる経過滞在者 )に な ります 。 ※ 住民票 コー ド又は個 人番 号 の記載 を希望 され る方 は使用 目的 を記入 して くだ さい。 ※本 籍地、筆頭者 は記 載 され ませ ん。 世帯 の一 部 の場合 は必要 な人 を記入 して くだ さい。 (世 帯全員 の場合 は不要 です 。 ) 陥 氏 名 (フ ジ ガ ナ ) 生 年 月 日 ,L ttll 明・ 大 。昭・ 平・ 西暦 1 ( ) 年 必 要 な 月 日 男 。女 明・ 大・ 昭 。平・ 西暦 2 ( 男 。女 ) 年 月 日 明 。大 。昭・ 平・ 西暦 3 ( 男・ 女 ) 年 人 月 日 明・ 大・ 昭・ 平・ 西暦 4 ( ) 年 月 日 男 。女 明 ・ 大 。昭 ・ 平 。西暦 5 ( 男 。女 ) 年 月 日 ここか ら下は記入 しないで くだ さい。 本 人確 認 (顔 写真 付 ) □運転免 許 証 ロ パ ス ポー ト ロ マ イ ナ ンバ ー カー ド □ 住 民基本 台帳 カー ド ロ在 留 カー ド ロ 特 別 永住 者 証 明 書 □ 官公 署発 行 の 許 可証 等 ( ) 確認者 印
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