確認票

※この確認票は、申込み児童 1 人につき 1 枚の記入が必要です。
児童名：
生年月日：平成
確
認
年
月
日
票
１保育について
◎ 現在、利用希望のお子さんの保育はどうしていますか
□ 預けている→
□ 月ぎめ預け先：
→受託証明書を提出してください
□ 一時保育預け先：
□ 預けていない→ □（
）が保育している
□ 職場に連れて行っている（父の職場・母の職場・その他
）
□ その他（具体的に）
◎ 利用希望園に利用（入園）できるまで、空き待ちをする場合の予定で結構です。
□ 保護者が入園まで保育する。
□ 職場に連れて行き保育しながら就労する。（父の職場・母の職場・その他
）
□ 職場に連れて行き会社の託児所等に無償で預ける。（父の職場・母の職場・その他
）
□ 誰かに預ける（受託加算なし）・・・親族（別居祖父母・同居祖父母・
）・友人・知人
□ 有償で預ける（受託加算あり）・・・保育施設（認証・認可外・
）・ベビーシッター
２延長保育（満１歳以降）について
・預かり時間：公立園は 18：30～19：30 私立園（こども園含む）は各園毎に設定します。
・延長保育の利用を希望する場合は、別途申込みが必要です。
利用内定後、直接保育園にお申込みください。
・定員に空きがない場合、求職中・就労内定・疾病要件の方は利用できません。
・産休・育休中は原則として利用できませんので、利用中でも一旦、辞退していただきます。
・保育時間は、開園時間の中で保護者の就労時間、通勤時間、家庭の状況等を考慮して決定します。
・月１０回以内でスポット延長保育が利用できます。
◎ 月ぎめの延長保育を希望しますか
□ はい・・・区立園は内定後、「延長保育申込書」を園に提出
□ いいえ
◎ 延長保育が認められなかった場合
□ 入園する
□ 入園しない
３内定時の連絡先について
＊日中、必ず連絡のとれる（メッセージを残せる）電話番号を複数ご記入願います。
・外国籍の方等・・・日本語が分かる方の連絡先を記入してください。
・海外から帰国予定の方・・・日本国内での連絡先を記入してください。
①
（
）
（携帯／勤務先父・母／自宅／その他
）
②
（
）
（携帯／勤務先父・母／自宅／その他
）
③
（
）
（携帯／勤務先父・母／自宅／その他
）
４保育料の滞納について
＊在籍中または在籍していた園の保育料を 3 か月以上滞納していますか
（兄弟姉妹の分を含む。区立保育室を含む。）
□ 滞納なし
□ 滞納あり
５発達の状況について
＊発達の状況や健康状態で気になることがありますか
□ 特になし
□ ある
□ 症状なし
□ 症状あり
６アレルギー等について
＊食べ物・アトピー等何らかのアレルギー症状はありますか
※裏面もご記入ください。
（確認票裏面）
７児童の発達・健康状態について
※ お子さんの発達・健康状態についての情報は、保育園でお子さんをお預かりするために必要となりますので、
漏れのないようご記入ください。
平成
年
月
日現在（
1 首がすわったのはいつ頃ですか？
歳
か月）
（　）か月頃ま　だ
2 声をかけるとそちらの方を見ようとしますか？
は　い
いいえ
3 目（視線）を合わせますか？
よく合う
合いにくい
4 普段一緒にいる人が見えなくなったときに探したり泣いたりしますか？
は　い
いいえ
5 歩き始め（一人歩き）はいつ頃ですか？
（　）か月頃ま　だ
6 意味のある単語（ママ・ワンワン等）を話し始めたのはいつ頃ですか？
（　）か月頃ま　だ
7 簡単な指示（おいで・まっててね・だめよ等）を理解できますか？
は　い
いいえ
8 指さしで意思を伝えようとしますか？
は　い
いいえ
9 友達と一緒にいることを喜びますか？
は　い
いいえ
10 突然、理由なく、たたいたり、かみついたり奇声をあげたりしますか？
は　い
いいえ
11 限られたことだけにこだわることがありますか？（数字・図形・遊び・食べ物）
は　い
いいえ
12 人に触られることや音を嫌がることがありますか？
は　い
いいえ
13 睡眠が浅い、なかなか寝付けない、短い時間で起きるなど睡眠で困ったことがありますか
は　い
いいえ
あ　る
な　い
過去に大きな病気にかかったことがありますか？
14
病名（　）　病院名（　けいれんやひきつけを起こしたことがありますか？
）
あ　る
な　い
15
発熱・その他で（　歳　か月の時に　度で　回位　）　服薬　なし　あり（　）
現在、発達や慢性的な病気等のことで、通院・通所・相談をしていますか？
は　い
いいえ
16
病名・障害名（　）　病院名・施設名（　）
障害者手帳又は愛の手帳を持っていますか？
あ　る
な　い
は　い
いいえ
17
障害者手帳（　級　）　愛の手帳（　度　）
アトピー・アレルギー等の診断を受けていますか？
①気管支喘息②アトピー性皮膚炎③アレルギー性鼻炎（花粉症）④アレルギー性結膜炎（花粉症）
18
⑤食べ物：卵・小麦・乳製品・その他（　）　アレルギー検査結果　ある　ない
エピペンの対応が必要だと医師の診断を受けていますか？　受けている（　歳頃）　受けていない
健康状態・発達状況・その他、気になることはありますか？
あ　る
な　い
19
◎ 以下の項目は母子健康手帳等を参考に、わかる範囲で記入してください。
生まれた時の状況は？
正常　・　帝王切開　・　吸引　・　仮死
不明
生まれた時の身長・体重
身長（　㎝）・体重（　g）
不明
妊娠（　）週目
不明
生まれたのは妊娠何週目ですか？
健
3～4か月児健診
6～7か月児健診
9～10か月児健診
1歳6か月児健診
3歳児健診
康
診
健康・要観察・未受診健康・要観察・未受診健康・要観察・未受診健康・要観察・未受診健康・要観察・未受診
査
※ 障害や疾病、発達の遅れなど、気になることがあるお子さんについては、利用申込みされた保育園の状況により、
入園する園や入園時期を調整させていただくことがあります。
※ 上記の件について、関係機関への問い合わせや病院に同行させていただく場合があります。
上記の※印の記載について、同意します。
保護者署名

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