東松山市 受 験 番 号 平成２９年度東松山市臨時教員採用試験申込書 ふりがな ※記入しないでください。 性 別 まつやま たろう 写真貼り付け 松山 太郎 氏 名 記入不要 縦４cm×横３ｃｍ 男 ※ 楷書で丁寧に記入してください。 生年月日 昭和 平成 最近６ヶ月以内 に撮影したもの 年 月 日（平成２９年３月３１日現在 歳） ※昭和・平成のどちらかに○を記入してください。 ふりがな 〒 ３５５－８６０１ 住 所 電話 方 埼玉県 東松山市 松葉町１－１－５８ o493 － 21 － 1429 携帯電話 o90 － 1234 － 5678 特記事項 注意:最終学歴からの記入です。 学 歴 最終学歴から記入してください。 在学期間 平成〇〇年 〇 月から 平成〇〇年 〇 月まで 学校名 〇〇〇〇大学 学部・学科名 区分 〇〇学部〇〇学科 卒業 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 必ず「和暦」で記入し 年 月から てください。（平成・昭 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 区分には、「卒業」「卒 業見込み」等を記入しま 職 歴 最新のものから記入してくだい。（４つ以内） 在職期間 平成〇〇年 〇 月から 平成〇〇年 〇 月まで 平成〇〇年 〇 月から 平成〇〇年 〇 月まで 平成〇〇年 〇 月から 平成〇〇年 〇 月まで 平成〇〇年 〇 月から 平成〇〇年 〇 月まで 勤務先（主な所属等） 東松山市立〇〇小学校(県費採用の臨時教員・〇年担任) 教員・講師等の勤務歴のある方 は具体的に記入してください。 ※アルバイト程度のものは除きます。 〇〇町立〇〇中学校（町費採用の臨時教員・教務部） 有限会社〇〇〇〇(正規社員・〇〇支店) 記入の順番は「最新のものから」です。注 資格 小・中学校教員免許状 取得年月日 名 称 中学校教諭一種免許状(理科) 平成〇〇年〇月 〇〇 日 取得見込み年月日 名 称 小学校教諭２種免許状 平成〇〇年〇月 〇〇 日 その他の免許・資格 普通自動車運転免許証、英語検定〇級、〇〇ライセンス 等 志望動機 趣味特技等 自己ＰＲ 東松山市内の小中学校に親族が勤務また は、在学している場合は、学校名と親族の 名前を記入してください。 この申込書に記載したことは事実と相違ありません。 平成 年 月 日 忘れずに押印してください。 氏名（自署） 注１ 記入は黒のインクまたは黒のボールペンでかい書で記入してください。 注２ 生年月日等の日付は、必ず和暦で記入してください。 印
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