同意書 - ラウンドワン

同意書
ninebot by SEGWAY ご乗車を予約のお客様へ
本機 ninebot E のご乗車推奨年齢は16歳以上となっていますが、
これはあくまでも海外での公道及び屋外での
運行、
又並木道や勾配のある遊歩道等の運行を前提とした運用となっています。
ラウンドワンにおきましては、
屋内施設/ローラーリンク内のみでの運用となり、
運行前の乗車指導を実施し、
走行
スピードも10㎞を上限とした速度制限を設け、
より安全に留意した運用を前提としている為、
対象制限を小学4年生
以上、
且つ身長130㎝以上を対象制限として運用致します。
12歳／小学生以下の場合は保護者（親権者）の同意書が必要
但し、
構造上、
極めて安心な遊具ではありますが、
運用上での操作ミス、
不可抗力による転倒、
打撲、
骨折等、
怪我を
される場合もございます。
下記誓約内容をご確認頂き、
ご了承頂ける方のみご署名、
ご同意願います。
① 私は、小学４年生以上、且つ身長130ｃｍ以上です。
② 体重は35ｋｇ∼100ｋｇ未満です。
③ お酒は飲んでおらず、体調に問題はありません。
④（女性の場合）妊娠していません。
⑤ サンダル及びヒール靴は履いていません。履いている場合はシューズへ履き替えます。
（スカートやマフラーなど）
⑥ 巻き込む危険がある衣服及び装飾品は着用していません。
⑦ ヘルメット、エルボーパッド、リストガードの着用義務に従います。
⑧ 反時計回り走行、逆走の禁止に従います。
⑨ 危険行為、迷惑行為はせず、インストラクターの指示に従います。
⑩ インストラクターより注意を２回以上受けた場合は、即座に運転を止め、利用を中止します。
⑪ 走行時は転倒、接触、追突など怪我の危険があることを理解し、充分に注意して走行します。
⑫ 万が一怪我をした場合、保険適用外の治療費、保障等の要求は一切致しません。
⑬ 誓約内容に虚偽（体重超過・危険行為等）での機器破損等があった場合は、実費弁済請求に応じます。
私は、上記内容について同意、誓約致します。
平成年月日
氏名
年齢歳
※12歳以下（小学４年生∼６年生）のご利用には、下記親権者様の同意・署名が必要です。
親権者様署名欄
上記、諸条件に同意致します。
平成年月日
親権者様名
ご住所
当社は、
お客様よりお預かりした個人情報を適切に管理し、法令に基づき開示が必要である場合を除き個人情報を第三者に開示致しません。

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