全国連子全国連子全国

全国少年少女レスリング連盟
公認審判員認定申請書
カテゴリー
特定非営利活動法人
ぜん
ふりがな
こく
れん
こ
性
全国連子
氏名
生年月日
西暦
〒
0000 年 00
月
150-8050
00
日生（昭和・平成
※必須
00
東京
府県
年齢 /
年）
00
3×4
歳
市
渋谷区
区
神南 1-1-1
※必須
携帯電話
[email protected]
Photo
東京
男・女
03-3481-2354
メールアドレス
所属都道府県
都道
現住所
tel.
別
Ⅲ
携帯メールアドレス
090-1234-5678
[email protected]
ＪＫＷＦレスリングクラブ
所属クラブ名
0000 年 00 月 00 日
講習会受講日
○○○○○総合体育館
講習会受講場所
レスリング競技に係る年数など（競技歴、指導歴など、詳細に記載する。）※必須
カテゴリー Ⅱ、カテゴリー Ⅰは別紙書式に審判歴を記載する。
小学１年生からから大学までの 13 年間、選手として大会に出場。
大学卒業後、当クラブで指導者として週２回指導し、今年で 5 年を経過した。
カテゴリー Ⅰ
取得年月日 /
年
月
日 / 登録番号 No.
カテゴリー Ⅱ
取得年月日 /
年
月
日 / 登録番号 No.
特定非営利活動法人
全国少年少女レスリング連盟会長殿
□ カテゴリー Ⅰ
この度、公認審判員
□ カテゴリー Ⅱ
の認定を受けたく、申請いたします。
✔
□ カテゴリー Ⅲ
申請日：
0000
年
00
月
00
日
氏名
認定年月日
審判委員長印
全
申請料
国連
登録料
子
全国
㊞
登録番号 No.
特定非営利活動法人
全国少年少女レスリング連盟
審判歴
記入日：
年
月
レスリング競技に係る年数など（指導歴、審判歴を、詳細に記載する。）※必須
【指導歴】
大学卒業後、当クラブで指導者として週２回指導し、今年で18年を経過した。
【審判歴】カテゴリーⅡを取得して、３年を経過した。ローカル大会では審判長の他、大会運営など
積極的に活動した。また、審判講習会のスタッフとして、携わっている。
今回、クラブ代表者の推薦もあり、カテゴリーⅠを受験することにした。
全国、全国選抜、ブロック大会：
0000 年 00 月 00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会レフリー
0000 年 00 月 00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会レフリー
0000 年 00
月
00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会レフリー
0000 年 00 月 00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会レフリー
0000 年 00
月
00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会副審判長
0000 年 00
月
00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会副審判長
0000 年 00
月
00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会副審判長
0000 年 00
月
00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会副審判長
0000 年 00
月
00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会副審判長
0000 年 00
月
00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会審判長
0000 年 00
月
00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会審判長
0000 年 00 月 00 日 ○○県○○市審判講習会補助スタッフ
ローカル大会：
0000 年 00 月 00 日 ○○県○○市審判講習会補助スタッフ
0000 年 00 月 00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会ジャッジ
0000 年 00 月 00 日 ○○県○○市審判講習会補助スタッフ
0000 年 00 月 00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会レフリー
0000 年 00
月
00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会副審判長
0000 年 00
月
00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会副審判長
0000 年 00 月 00 日 ○○県○○市審判講習会補助スタッフ
0000 年 00
月
00 日 ○○県○○市第00回 ○○○大会審判長
※記載できない場合は、別の用紙を利用可
Japan Kids Wrestling Federation
日

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