勤務（内定）・休業証明書 播 磨 町 長 様 所 在 地 . 事業所名 . 代表者名 印 電話番号 < 保護者記入欄 > ※この枠内のみ、保護者が記入してください。 住 所 ふりがな . 児 童 名 . ※注意事項※ ・社員・代表印のないもの、修正液等の使用は不可（無効になります。） ・内容に不明な点がある場合、事業所の方に確認させていただきます。 ・内容が事実と異なる場合、施設入所でも退園いただくことがあります。 ・保護者記入欄以外は事業所でご記入ください（自営業の方は除く）。 ・就労実績を確認するため、勤務開始後に給与明細を提出して いただきます。 生年月日 平成 年 月 日 施 設 名 (□申請中 □転園申請中 □利用中） 利用申請中又 は施設利用中 の兄弟・姉妹 の有無 □ なし ふりがな □ あり（児 童 名 ） ※実際の勤務地が上記事業所と異なる場合は、下記にもご記入ください。 勤 務 先 の 名 称 所 証 在 明 地 年 月 ＴＥＬ（ ） 日 年 月 日 ※証明日の記入のないものは無効 勤務者又は内定者氏名 勤 務 者 又 は 内 定 者 住 所 □保護者記入欄のとおり □その他（ ） 採 用 日 又 は 採 用 予 定 日 □ 年 月 日 □ 施設利用開始後その当月中 会 社 ・ 団 体 □ 会社・団体 □ 内職 □ その他 勤 務 の 方 □ 正規 □ 在宅勤務 □ ﾊﾟｰﾄ（非常勤を含む） □ ｱﾙﾊﾞｲﾄ □ 派遣 □ その他 雇 用 形 態 □ 自営業（家庭外） □ 自営業（家庭内） □ 農漁業 自営業・農 漁 業 の 方 □ 中心者 □ 協力者 職 ※中心者とは、法人化されていない形態で個人事業を経営している人 ※協力者とは、手伝いやアルバイトなど、中心者に雇用されている人 種 勤 務 地 ま で の 通 勤 通勤手段 通勤時間 労 働 時 間 等 時間帯① ※残業時間は含み ません。 ※就労実績を確認 するため、勤務 開始後に、給与 明細を提出して いただきます。 □公共交通機関（電車・バス） □自動車 □バイク □自転車 □徒歩 （片 道） ※主な交通手段にチェックしてください （複数可） ※通勤距離・通勤手段に応じた通勤時間を 記入してください。 約（ ）分 ： ～ ： うち法定休憩時間 分 勤務曜日① 月・火・水・木・金・土・日 時間帯② ： ～ ： うち法定休憩時間 分 勤務曜日② 月・火・水・木・金・土・日 時間帯③ ： ～ ： うち法定休憩時間 分 勤務曜日③ 月・火・水・木・金・土・日 週平均 日 平 均 月平均 日 所 得 税 徴 収 方 法 週あたり 就労時間 □16時間～ □24時間～ □28時間～ □32時間～ □36時間～ □40時間 □( )時間 □ 源泉徴収方式 □ 申告納税方式 ※上記までは、全てご記入ください。記入に不備がある場合、再提出を依頼させて頂きます。 ※下記につきましては、各種休業中の場合や復職後に育児短時間勤務を利用(予定)している場合にご記入ください。 休 業 区 分 休 業 期 間 □ 育児休業 □ 看護・介護休業 □ 疾病休業 □ その他（ ） 年 月 日 ～ 年 月 日 育 休 短 縮 復 帰 の 可 否 □ 可 □ 不可 育休延長の可否 ※保育所等の利用内定がでた場合、原則的に利用開始月中に 復職していただきます。 □（ ）まで延長可 □ 延長不可 申 請 状 況 □ 利用中 □ 利用予定 □ 利用(予定)なし □ 未定 復職後、短時間勤務制 度等の申請(利用)の有 無及び就労形態・勤務 時間 申請期間 年 月 日 ～ 年 月 日 就 労 時 間 ： ～ ： うち法定休憩時間 分 平 均 週平均 日 月平均 日 週あたり □16時間～ 就労時間 □36時間～ □24時間～ □28時間～ □40時間 □( )時間 ※自営業の方は、勤務証明書以外に添付書類を提出していただく必要があります。 □32時間～
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