Beitrittserklärung - Netzwerk Landwasser

Netzwerk Landwasser e. V.
c/o Reinhard Biermann
Auwaldstraße 53
79110 Freiburg
Beitrittserklärung
Ich möchte Mitglied werden:
Vorname, Name:
PLZ, Ort, Straße, Hausnummer:
Telefon:
E-Mail:
Jährlicher Mindestbeitrag: € 12
Freiwilliger Beitrag:
Der Mitgliedsbeitrag wird jährlich per Lastschrifteinzug von Ihrem Konto abgebucht. Beim Erwerb der
Mitgliedschaft während des Kalenderjahres ist der volle Mitgliedsbeitrag für das laufende Jahr zu
entrichten.
Ich erkenne Satzung und Ziele des Vereins an.
Ich stimme zu, dass meine Angaben im Wege der automatisierten Datenverarbeitung gespeichert
und verarbeitet werden.
Ort, Datum, Unterschrift:
SEPA-Lastschrift-Mandat
Ich ermächtige das Netzwerk Landwasser e. V., den Mitgliedbeitrag von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Netzwerk Landwasser e. V.
auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung
des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.
Vorname, Name (Kontoinhaber):
PLZ, Ort, Straße, Hausnummer:
IBAN:
Ort, Datum, Unterschrift:
BIC:

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