Dr. med. Brigitte Leuenberger Spezialärztin für Hals-, Nasen-, Ohren FMH Hals- und Gesichtschirurgie FMH Anmeldung Name:Vorname: Geb. Datum: Geschlecht: Strasse:PLZ/Ort: Tel. Privat: Mobil: E-Mail: Kostenträger: Krankenkasse Selbstzahler Unfall Anamnese: Fragestellung: Gewünschte Untersuchungen: allgemeine HNO Untersuchung bei Bedarf mit Endoskopie Hörtest Schwindelabklärung Allergieabklärung Patienten bitte direkt aufbieten Patient meldet sich selbst Patient hat bereits einen Termin am: Befundkopie an: Datum:Arzt/Ärztin Anmeldeformular bitte ausdrucken oder per E-Mail senden. Tel. +41 44 720 38 41 Fax +41 44 720 38 54 [email protected] www.hno-leuenberger.ch Tischenloostrasse 59 8800 Thalwil
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