Histologie - Zürich

Institut für klinische Pathologie
Leitung: Dr. med. F. Bannwart, Facharzt FMH Pathologie
Fachärzte/-innen FMH Pathologie:
Frau Dr. med. B. Landau, Prof. Dr. med. R. Maurer, Prof. Dr. med. B. Stamm,
Frau Dr. med. S. Yeginsoy, PD Dr. med. D. Soldini
Fachärzte/-innen FMH Pathologie und Zytologie:
Frau Dr. med. S. Kilgus, Dr. med. A. Barghorn, Frau Dr. med. R. Casas,
Dr. med. G. Gadient, Frau Dr. med. S. Schmid, Frau Dr. med. I. Raineri
MEDIZINISCHE LABORATORIEN Dr. F. KAEPPELI AG
Hottingerstrasse 9, Postfach, 8010 Zürich
Tel. 044 269 99 88 · Fax 044 269 99 35
www.medica.ch
Patientendaten
Einsender, Auftraggeber
Bitte schwarz
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Patienten-Nr. des Arztes :
männlich
weiblich
01
Kind >> Vater / Mutter
Name
Vorname
Strasse
PLZ / Ort
c / o
GeburtsDatum
Rechnung an
Befundbearbeitung
02
Telefon erwünscht
Faxbericht erwünscht
Befundkopie an :
03
04
05
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Behandelnder
Arzt :
Telefon-Nr.
direkt / intern :
Krankenkasse
Sektion
Mitglied-Nr.
AHV / IV-Nr.
Nr.:
Nr.:
Spital (stationärer Patient)
allg.
hpriv.
priv.
Patient
Einsender
Beleg sofort an Einsender
06
07
08
09
Andere
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H
Histologie
Für Gynäkologische und Extragenitale Zytologie bitte entsprechende Formulare benutzen
Entnahmedatum :
/
Uhrzeit
Fixation in :
Formalin
Schaffer
Karnovsky
Nativmaterial für :
Schnellschnitt
Tel. Bericht an :
Lymphomservice
Patient untersagt allfällige Meldung an Krebsregister
Frühere Untersuchungen (Institut / Befundnummer):
10
Krankheitsangaben und Fragestellung
(Bitte Schemata auf Rückseite benützen)
Material :
Biopsie
Resektat
Curettage
1.
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Version B.8.4 – 07.2016
Weitere klinische Angaben
Haut
Gynäkologie
Oberer GI-Trakt
Unterer GI-Trakt

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