Klinikpartnerschaften – Partner stärken Gesundheit Annotierter Projektantrag Der Projektantrag kann sowohl in englischer als auch in deutscher Sprache eingereicht werden Bitte senden Sie uns Ihre Bewerbungsdokumente in elektronischer und postalischer Form zu: - Elektronisch: Bitte senden Sie die ausgefüllten und eindeutig bezeichneten Dokumente als PDFDokument an: [email protected] - Postalisch: Bitte senden Sie die gedruckten und unterschriebenen Unterlagen an: Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH Abteilung Wirtschaft und Soziales Nicht vom Antragsteller auszufüllen. Klinikpartnerschaften z.H. Carolin Okrent Antragsnummer Friedrich-Ebert-Allee 36 53113 Bonn Fördernummer 1 Allgemeine Angaben 1.1 Projektbezeichnung Bitte geben Sie hier den deutschen und englischen Titel Ihres geplanten Projektes an. Deutscher Titel: Englischer Titel: 1.2 Antragsteller in Deutschland 1.2.1 Antragstellende Organisation Bitte benennen Sie hier die antragstellende Organisation inklusive der entsprechenden Kontaktdaten. Name: Rechtsform: Straße: Hausnummer: Postfach: PLZ: Ort: Land: Bitte kreuzen Sie die zutreffende Aussage an. ☐ Die antragstellende Organisation ist von der deutschen Finanzverwaltung als gemeinnützig anerkannt. Falls ja, fügen Sie bitte eine Kopie des jüngsten Körperschaftssteuerbescheids bei. Falls Ihnen noch kein Körperschaftssteuerbescheid vorliegt, genügt eine Kopie des Bescheides über die satzungsmäßigen Voraussetzungen der Gemeinnützigkeit. ☐ Die antragstellende Organisation ist nicht als gemeinnützig anerkannt. Hinweis: Unabhängig vom Status der antragstellenden Organisation muss das zu fördernde Partnerschaftsprojekt in jedem Fall einen gemeinnützigen Zweck verfolgen. 1 Klinikpartnerschaften – Partner stärken Gesundheit 1.2.2 Vertretungsberechtigte Person Bitte benennen Sie hier eine nach Ihrer Satzung vertretungsberechtigte Person der Organisation inklusive der entsprechenden Kontaktdaten. Anrede: Titel: Name: Vorname: Adresse: Telefon: Email-Adresse: 1.2.3 Projektleiter/in Bitte benennen Sie hier den/die Projektleiter/in inklusive der entsprechenden Kontaktdaten (wenn nicht identisch mit vertretungsberechtigter Person). Diese Person ist gleichzeitig der/die Ansprechpartner/in Ihrer Organisation für das Projekt. Anrede: Titel: Name: Vorname: Adresse: Telefon: Email-Adresse: 1.2.4 Weitere beteiligte Personen Bitte führen Sie hier weitere beteiligte Personen oder Organisationen an, die bei der Antragstellung bereits bekannt sind. Name Vorname Organisation 2 Klinikpartnerschaften – Partner stärken Gesundheit 1.2.5 Kurzbeschreibung der Organisation Bitte geben Sie eine Kurzbeschreibung zu Ihrer Organisation. Diese sollte Angaben zur Organisation, Struktur und Personal beinhalten. [max. 1500 Zeichen] 1.2.6 Jahresumsätze der Organisation Bitte geben Sie die Jahresumsätze bzw. umgesetzten Budgets der vergangen drei Jahre an. 2013 2014 2015 Anlagen zu 1.2 - Anlage 1: Kurzprofile Dem Projektantrag müssen Kurzprofile aller o.g. Beteiligten beigefügt werden. - Ggf. Kopie des jüngsten Körperschaftssteuerbescheids oder Kopie des Bescheides über die satzungsmäßigen Voraussetzungen der Gemeinnützigkeit 1.3 Projektpartner im Partnerland 1.3.1 Partnerorganisation Bitte benennen Sie hier die Partnerorganisation inklusive der entsprechenden Kontaktdaten. Bitte beachten Sie, dass Projekte nur in Partnerländern gefördert werden, die den DACKriterien für Entwicklungs- und Schwellenländer des Entwicklungsausschusses (DAC) der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) entsprechen. Name: Rechtsform: Adresse: Land: 3 Klinikpartnerschaften – Partner stärken Gesundheit 1.3.2 Projektleiter/in in der Partnerorganisation Bitte benennen Sie hier den/die Projektleiter/in in der Partnerorganisation inklusive der entsprechenden Kontaktdaten. Anrede: Titel: Name: Vorname: Adresse: Telefon: Email-Adresse: 1.3.3 Kurzbeschreibung der Partnerorganisation Bitte geben Sie eine Kurzbeschreibung zur der Partnerorganisation. Diese sollte Angaben zur Organisation, Struktur und Personal beinhalten. [max. 1500 Zeichen] Anlagen zu 1.3 - Anlage 1: Kurzprofil Dem Projektantrag muss ein Kurzprofil der Projektleiterin / des Projektleiters im Partnerland beigefügt werden. Anlage 2: Confirmation of Cooperation Die Kooperationsbestätigung der Partnerorganisation muss jedem Projektantrag beigefügt werden. Die Kooperationsbestätigung wird von der Partnerorganisation ausgestellt und unterschrieben. Bei mehreren Partnerorganisationen muss jeweils ein separates Formular genutzt und unterzeichnet werden. 2 Projektbeschreibung 2.1 Landeskontext und Bedeutung (Relevanz) des Projektes Bitte ordnen sie hier das Projekt in den jeweiligen Landes-/regionalen Kontext des Partnerlandes ein. In den meisten Ländern gibt es eine nationale/lokale Gesundheitsstrategie: Bitte geben Sie an, wie sich ihr Projekt hier einordnet. Bitte stellen Sie zudem dar, wie der Bedarf für das Projekt ermittelt wurde: Beide Projektpartner - in Deutschland und im Partnerland - müssen den Bedarf gemeinsam definieren (z.B. belegt durch einen WorkshopBericht, Gesprächsvermerk, Korrespondenz des Partners etc.). Bitte gehen Sie ggf. auf Gesprächsergebnisse mit Vertretern/-innen des Gesundheitssystems im Partnerland (z. B. auf Distriktebene) ein. Gehen Sie bitte kurz auf den Stand der Vorbereitung des Projektes ein. An dieser Stelle können Sie zudem eine kurze Darstellung bereits laufender Projekte, Vorprojekte o.Ä. mit dem Projektpartner. [max. 4000 Zeichen] 4 Klinikpartnerschaften – Partner stärken Gesundheit 2.2 Ziele des Projektes Bitte stellen Sie die Ziele des Projektes dar. Sie können dabei zwischen Hauptzielen und Unterzielen unterscheiden. Wählen Sie die Anzahl der Ziele nach den Ihnen zur Verfügung stehenden Ressourcen und dem Umfang Ihres Projektes aus. Dabei muss mind. 1 und max. 3 Hauptziele formuliert werden. Beispiele: Hauptziele Unterziele Hauptziel 1: Die Ultraschalldiagnostik hat sich in der Abteilung für Innere Medizin im Krankenhaus xxx verbessert Unterziel 1.1: Die Ultraschall-Kenntnisse und diagnostischen Fertigkeiten der Ärzte der Abteilung für Innere Medizin im Krankenhaus xxx sind verbessert Unterziel 1.2: Das Ultraschallgerät der Klinik für Innere Medizin im Krankenhaus xxx ist funktionsfähig Unterziel 1.3: Das Personal der Abteilung für Innere Medizin im Krankenhaus xxx kann die Ultraschallgeräte bedienen und selbständig warten Hauptziel 2: Die Qualität der Unterziel 2.1: Das Labor im Krankenhaus xxx kann die Labordiagnostik in im Krankenhaus xxx Methode xxx durchführen ist gestiegen Unterziel 2.2: Das Personal des Labors im Krankenhaus xxx kann die Geräte bedienen und warten Hauptziel 3: Die Versorgung von Unterziel 3.1: Die Hygienestandards in der Versorgung Frühgeborenen im Krankenhaus xxx ist von Frühgeborenen sind verbessert gesichert 2.3 Zielgruppe(n) des Projektes Bitte stellen Sie dar, an wen sich die Maßnahmen des Projektes richten (z.B. ausgebildete Personen) und wer von den Wirkungen profitiert (z.B. Schätzung der Anzahl der behandelten Patienten / -innen). Hier soll auch beschrieben werden, ob/wie durch das Projekt benachteiligte oder besonders vulnerable Gruppen erreicht werden können, wie zum Beispiel Menschen mit Behinderung, Flüchtlinge oder Kinder, ggf. Beschreibung von Maßnahmen, um diese besonders zu fördern. Zudem soll dargelegt werden, wie das Projekt die Geschlechtergerechtigkeit berücksichtigt oder fördert, ggf. Beschreibung von Maßnahmen, um dies besonders zu unterstützen (z.B. Schulung von x Teilnehmenden, davon mindestens y weiblich). [max. 1500 Zeichen] 5 Klinikpartnerschaften – Partner stärken Gesundheit 2.4 Hauptaktivitäten des Projektes Bitte nennen Sie die Hauptaktivitäten des Projektes und beschreiben sie kurz, wie (Vorgehensweise) Sie diese Aktivitäten jeweils umsetzen wollen und bis wann (grober Zeitplan). Beispiele: Hauptaktivitäten Vorgehen Zu Ziel 1.1: 3-wöchige Ultraschall Fortbildung für 3 Ärzte (darunter eine Ärztin) im Krankenhaus xxx - Zu Ziel 1.2: Wiederherstellen der Funktionsfähigkeit des Ultraschallgerätes der Abteilung für Innere Medizin des Krankenhauses xxx 2.5 - Durchgeführt bis: Konzeption einer an Dezember 2018 Kenntnisstand und Bedarf der KollegInnen angepassten Fortbildung sprachliche Herausforderungen beachten -Fortbildung wird durch einen Facharzt und eine Schwester im Partnerland durchgeführt usw. Prüfung des Gerätes und der August 2017 Infrastruktur vor Ort durch xxx Reparatur, ggf. Ersatz des Gerätes vor Ort durch xxx Bei Ersatz: Auswahl eines Gerätes, welches vor Ort gewartet und repariert werden kann usw. Messung des Projektfortschritts / Zielerreichung Bitte formulieren Sie für jedes Hauptziel Indikatoren und benennen Sie geeignete Messinstrumente, um den Projektfortschritt zu dokumentieren. Hier der Link zu 100 Kerngesundheitsindikatoren der WHO als generelles Beispiel, wie Indikatoren aussehen. Bitte geben Sie Ausgangs- und Zielwerte an. Hinweis zur Überprüfung des Projektfortschritts /-erfolgs: Basierend auf dem Projektplan muss spätestens 3 Monaten nach Projektende ein Abschlussbericht eingereicht werden, bei Projektlaufzeiten ab 12 Monaten muss zusätzlich ein Zwischenbericht eingereicht werden Beispiel für einen Indikator und ein Messinstrument: Indikator Ausgangs- Zielwert wert Pflegekräfte des Krankenhauses xx xxx erfüllen festgelegte Hygienestandards in der Pflege von Frühgeborenen xx Messinstrument Auswertung der Pflegedokumentation und klinische Beobachtung vor und nach geplanter Intervention 6 Klinikpartnerschaften – Partner stärken Gesundheit 3 Mögliche Risiken und Herausforderungen Bitte stellen Sie kurz mögliche Risiken und Herausforderungen dar, die die Umsetzung des Projektes gefährden können. [max. 1500 Zeichen] 4 Nachhaltigkeit Bitte stellen Sie kurz dar, wie die Partnerschaft nach der Förderphase weitergeführt werden kann und Erfolge langfristig gesichert werden können. Beschreiben Sie die geplante Übergabe des Projektes an lokale Partner und die Nachbetreuung des Projektes durch den/die Antragsteller/in. Bitte gehen Sie auch auf die nachhaltigen positiven Effekte des Projektes für die Bevölkerung/Region ein. [max. 3000 Zeichen] 5 Verwendung der Fördermittel und Finanzierung 5.1 Beantragte Laufzeit Bitte geben Sie die geplante Laufzeit für die beantragte Förderung in Monaten an. Die maximale Förderlaufzeit beträgt 24 Monate. Laufzeit der Förderung: 5.2 Verwendung der Fördermittel Bitte schlüsseln Sie die Kosten des Projektes (Förderumfang) nach Haushaltsjahren und den wichtigsten Ausgabenposten auf: z. B. Reisekosten, Trainingskosten, Sachmittel etc. Benennen Sie bitte die jeweiligen kosten, welche Sie unter den verschiedenen Ausgabenposten veranschlagen. Hinweis: Im Rahmen der Förderung können keine Personalkosten finanziert werden. Ebenfalls werden keine grundständigen Baumaßnahmen gefördert. Renovierungskosten und kleinere Reparaturkosten sind innerhalb der Sachmittel zu verordnen. Bitte geben Sie die Gesamtsumme der beantragten Förderung an. Je nach Bedarf und verfügbarer Ressourcen ist eine maximale Förderung von 50.000€ möglich. Ausgabenposten Detaillierte Benennung Summe pro Haushaltsjahr 2017 2018 Summe (€) 2019 Verwaltungskosten (bis max. 4%)* z. B. Betriebsausgaben, wie Kommunikation, Miete, 7 Klinikpartnerschaften – Partner stärken Gesundheit Kontoführungsgebühren Reisekosten z. B. Flugkosten, Unterbringung, Visa/Versicherung, Verpflegungspauschalen Trainingskosten z.B. Raummiete, Tagungsgebühren, Trainingsmaterialien, Verpflegungspauschalen Sachmittel (bis zu 20%)* z.B. Gerätekosten, Verbrauchsmittel, Renovierungskosten Sonstige Kosten Bitte detaillierte Benennung Summe der beantragten Fördermittel * Begründung für Abweichungen der Höchstgrenzen für Verwaltungs- und Sachkosten Bei Abweichungen von den zulässigen Höchstgrenzen für Verwaltungs- und Sachkosten, geben Sie bitte eine detaillierte Begründung an. 5.3 Eigenbeteiligung der antragstellenden Organisation Bitte stellen Sie die nicht-monetären Leistungen, wie Arbeitszeit / Freistellung / ehrenamtliche Tätigkeiten, und monetären Beiträge über Eigenmittel oder Spenden für das geplante Projekt dar. [max. 1500 Zeichen] 5.4 Weitere Finanzierung Bitte geben Sie einen Überblick über weitere externe Finanzierungsquellen, die von anderer Seite beantragt oder gewährt wurden. Bitte legen Sie Kopien der Bewilligungsbescheide bei. Anlagen zu 5.4 - Ggf. Kopien der Bewilligungsbescheide anderer externer Finanzierungen 8 Klinikpartnerschaften – Partner stärken Gesundheit 6 Anlagenverzeichnis Auflistung aller beigefügten Anlagen. Bitte kreuzen Sie alle beigefügten Unterlagen an. ☐ Anlage 1: Kurzprofile, der beteiligten Personen in Deutschland und des Projektleiters im Partnerland ☐ Anlage 2: Confirmation of Cooperation Kooperationsbestätigung der Partnerorganisation ☐ Ggf. Kopie des jüngsten Körperschaftssteuerbescheids oder Kopie des Bescheides über die satzungsmäßigen Voraussetzungen der Gemeinnützigkeit ☐ Ggf. Kopien der Bewilligungsbescheide anderer externer Finanzierungen ☐ Sonstige Anlagen: _______________________________________________ ____________________ Ort, Datum _________________________________________ Unterschrift der antragstellenden Organisation 9
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