⑫ 平成 年 月 日 施設入所実施内容変更届（兼支給認定変更申請書） 佐賀市長 様 保護者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 個人番号 支給認定及び施設入所実施の内容を下記のとおり変更します。 入所している 市担当記入欄 施設名 （平成 年 月 日） 個人番号 標・短 （平成 申込 児童名 年 月 日） （平成 年 月 日） 個人番号 経過措置 標・短 ※勤務証明書等の必要な添付書類と同時にご提出ください。 事由変更する保護者 保育の 経過措置 標・短 個人番号 変更する事項 経過措置 父 母 その他（ ） 事 由 変 更 内 容 必要性 保 育 実 施 期 間 変 更 希 望 の 支 給 認 定 区 分 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで ※開始日は 10 日まで受付分は翌月初め、11 日以降は翌々月初め。 １号認定 ・ ２号認定 ※３歳未満は３号認定のみ 支給 認定 世帯 構成 保育標準時間 保育短時間 保育利用時間の変更 【月平均就労時間が 120 時間未満の場合に標準時間を希望する理由】 保 護 者 名 変 更 （ ） から 家 族 状 況 変 更 （ ）との同居 （ （ ）に変更 ）との別居 そ の 他 の 変 更 変 【受付者： ・ 更 理 由 （連絡事項等） 】 離婚 結婚 転居 その他（ 【事実発生日 平成 年 月 ） 日】
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