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様式第１－２号（建設工事）
◎競争入札参加資格審査申請書チェックリスト（建設工事）
申請者　商号又は名称（　）
番号
書　類　の　名　称
申請者
チェッ
不足
ク欄
福島市確認欄
備　考
不備
1 予約済みの「日程予約票」はありますか
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□ 市指定様式
2 受付票は希望業種ごとに作成しましたか
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□ 様式1-8
3 フラットファイルＡ４Ｓ型（ブルー色）は準備されていますか
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4 提出書類は順番に綴じられていますか（手引きＰ１９参照） □
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□ 様式１-１-１
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□ 様式１-１-２
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□ 様式１-１-３
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□ 様式１－１０－２及び内訳
7 申請書の印鑑は実印が押印されていますか
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8 印鑑証明書（写し可）は９月１日以降に発行されたものですか
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9 申請書の名称が商業登記簿と一致していますか
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法人商業登記簿謄本※９月１日以降に発行されたものですか
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個人身分証明書※９月１日以降に発行されたものですか
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□ 市指定様式
法人税・消費税（写し可）はありますか
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市税の証明（写し可）はありますか
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所得税・消費税（写し可）はありますか
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市税の証明（写し可）はありますか
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□ 様式1-3
16 技術者経歴書　※工事種別ごとに作成されていますか　□
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□ 様式1-4
17 舗装工事の施工体制状況調書（舗装工事を希望する場合）はありますか
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□ 様式1-9
18 組合の場合、組合員名簿が付いていますか
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□ 市指定様式
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建設工事(様式１-１-１～１-１-３)入札参加資格審査申請
5 書
（日付も含め、記入もれ､押印もれはありませんか）
6
完成工事高集計表・元請完成工事高集計はありますか
※２年平均（計６枚）又は３年平均（計８枚）
様式１－１０－１及び内訳
10
11 暴力団等の排除に関する誓約書はありますか
12
納
税
証
明
書
法人
個人
13 建設業法に基づく許可証明証（写し）はありますか
経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書（写し）はありま
14 すか
※有効期間内のものですか
工事経歴書
15 ※工事種別・年次ごと(直前２年又は３年分）に作成されています
か
19
20
21
22
23
「建設業新分野進出企業認定及び建設業新分野進出優良企
業表彰の認証又は表彰」を受けている場合、
「次世代育成支援に取り組む企業に対して行う認証」を取
得している場合
「障がい者雇用」がある場合その証明書がありますか
（市内業者のみ）
「新卒者雇用」がある場合その証明書類がありますか
（市内業者のみ）
建設業許可申請様式第八号専任技術者証明書の写し
（市内業者・準市内業者のみ）
債権者登録（口座振替）申請書兼変更・廃止届はありますか
口座番号を記入した場合通帳の写しはありますか
（債権者登録の添付書類）
８２円切手貼付返信用封筒（長３封筒）はありますか
※返信先住所・氏名は記載しましたか
申請書提出の際には必要な書類がそろっているか、必ず「申請者チェック」欄でチェックをし、提出してください。
申請していただいた書類に不足・不備があった場合は、該当する欄にチェック及び内容等を記載し、この用紙とともに返却いたし
ますので、訂正又は修正し受付期間内に再度このチェックリストとともに提出してください。

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