入札参加資格確認申請書
平成
年
月
日
地方独立行政法人芦屋中央病院
理事長
櫻井
申請者
俊弘
様
住
所
氏
名
印
持参者氏名
印
平成２８年６月２８日付で一般競争入札の公告がありました、芦屋中央病院電子カルテ化
に伴う電源工事の入札に参加する資格について確認されたく、下記の資料を添えて申請しま
す。
記
１ 配置予定現場代理人調書（複数者申請可）
２ 配置予定主任技術者調書（複数者申請可）
３ 誓約書
４ 電気工事の建設業の許可を受けていることが証明できるもの（写し可）
５ 最新の経営事項審査結果通知書の写し
（注）返信用封筒の表に、申請者の宛先（郵便番号、住所、氏名等）を記載し、
８２円分の切手を貼付して、この申請書と一緒に提出してください。