☆ 2016 Sugoroku KART de PON ! 合同練習会 参加申込書 ☆ 個人情報取扱について ： 走行日 スポーツランドSUGOは､ご記入頂きました情報をイベント運営に必要な業務及び付帯・関連する業務遂行に必要な範囲内で 利用させて頂きます。また、弊社個人情報保護方針はオフィシャルホームページにてご覧頂けます｡（http://www.sportsland-sug ※ 必要事項は全て記入して下さい。 申込用紙はコピーしてお使い頂けます。 2016 SUGO Sugoroku KART de PON! 特別スポーツ走行 走行車両 チーム名 年齢 ふりがな 氏名 緊 急 連 絡 先 携帯ＴＥＬ 自宅ＴＥＬ ＴＥＬ SSCM会員 № － － － － － － JAF・SLライセンス № ③ 当 日 走 行 す る ド ラ イ バ 続柄（ ） 年齢 血液型 SSCM会員 № 氏名 続柄（ ） 年齢 ふりがな 氏名 血液型 緊 急 連 絡 先 氏名 続柄（ ） 年齢 血液型 血液型 氏名 続柄（ ） － － － － － － JAF・SLライセンス № 携帯ＴＥＬ 自宅ＴＥＬ ＴＥＬ SSCM会員 № 住所 〒 緊 急 連 絡 先 携帯ＴＥＬ 自宅ＴＥＬ ＴＥＬ － － － － － － JAF・SLライセンス № 携帯ＴＥＬ 自宅ＴＥＬ ＴＥＬ － － － － － － 予 め ご 了 承 く だ さ い 。 。 ー タ イ ム 計 測 サ 《走行料金》 ■2時間以上の券は割安料金となります｡1時間券の複数回購入後の割引適用は御座いません。 料金表 １時間券 ２時間券 ３時間券 ４時間券 施設利用料 SSCMｻｰｷｯﾄｶｰﾄ会員 3,400円 6,300円 9,200円 12,100円 1,100円(人/日) 非会員 5,000円 9,400円 13,800円 18,200円 1,100円(人/日) ■施設利用料1,100円（人/１日）。1台のカートに複数のドライバーが乗車する場合は､人数分の施設利用料(1,100円)が必要となります。 ○以下 事務局記入欄 ビ ス 有 ・ 別 途 ２ ２ 回券 1 ・ 2 ・3 ・4 枠 \ 円 施設利用料 名 \ 円 合計 \ 円 回券 1 ・ 2 ・3 ・4 枠 \ 円 施設利用料 名 \ 円 合計 \ 円 回券 1 ・ 2 ・3 ・4 枠 \ 円 施設利用料 名 \ 円 合計 \ 円 回券 1 ・ 2 ・3 ・4 枠 \ 円 施設利用料 名 \ 円 合計 \ 円 回券 1 ・ 2 ・3 ・4 枠 \ 円 施設利用料 名 \ 円 合計 \ 円 回券 1 ・ 2 ・3 ・4 枠 \ 円 施設利用料 名 \ 円 合計 \ 円 回券 1 ・ 2 ・3 ・4 枠 \ 円 施設利用料 名 \ 円 合計 \ 円 総合計 \ 円 事 前 予 約 Ｆ Ａ Ｘ ０ ２ ２ ４ ・ ８ ３ ・ ３ ６ ９ ７ 原 本 は 当 日 に タ ワ ー 誓 約 書 SUGOスポーツクラブ 殿 2016年 月 日 私は本走行に参加するにあたり、下記各条項を遵守することを誓約致します。 また上記申込欄に記入する事によって誓約書に署名した事といたします。 私は､この走行会に参加するにあたり、走行に関して起こった死亡事故、またはその他の事故で私自身の受けた損害については、決してコース管理者ならびに従業員、雇員または、 他の走行者などに対して非難したり責任を追及したりしないことを誓約いたします｡尚この事は､事故がコース管理者ならびにその雇員、他の走行者の手違いなどに起因した場合で も変わりありません｡また、施設に関する備品等を破損した際には弁償いたします｡ １ 人 １ １ ０ ０ 円 マ シ ン ト ラ ブ ル 含 む ① 必 要 事 項 を 全 て 記 入 し て 。 年齢 ふりがな 氏名 － － － 。 氏名 続柄（ ） － － － JAF・SLライセンス № SSCM会員 № 住所 〒 緊 急 連 絡 先 携帯ＴＥＬ 自宅ＴＥＬ ＴＥＬ 人 数 分 の 施 設 利 用 料 が 別 途 必 要 と な り ま す ） ふりがな 氏名 － － － JAF・SLライセンス № SSCM会員 № 住所 〒 － － － 。 （ 住所 〒 緊 急 連 絡 先 携帯ＴＥＬ 自宅ＴＥＬ ＴＥＬ ② 走 行 券 購 入 後 の 返 金 は 一 切 出 来 ま せ ん 、 氏名 ふりがな 氏名 ー 第 ６ ド ラ イ バ JAF・SLライセンス № 事務局記入欄 ー 緊 急 連 絡 先 ー 第 ５ ド ラ イ バ 血液型 住所 〒 ー 第 ４ ド ラ イ バ 続柄（ ） 年齢 ー 第 ３ ド ラ イ バ SSCM会員 № 氏名 ふりがな 氏名 ー 第 ２ ド ラ イ バ 血液型 住所 〒 ー 第 １ ド ラ イ バ 10月21日 ゼッケンNO． １ 階 走 行 受 付 窓 口 へ お 持 ち
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